SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNDIKSHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Gede Putu Agus Gunashi, S.T
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 26 Juli 1965
NIK : 5171012607650003
Alamat : Jln. Gn Cemara X No. 265

Adalah orang tua/wali mahasiswa/mahasiswa atas nama:

Nama : Ni Komang Ayu Nilawati
Tempat/tgl Lahir : Denpasar, 08 Februari 2002
NIM : 2011031152
Program Studi : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Alamat : Jln. Gn Cemara X No. 265

dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua dari nama mahasiswa/mahasiswi
tersebut di atas MENGIJINKAN jika anak kami mengikuti kegiatan perkuliahan secara
langsung (tatap muka).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 20 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

(I Gede Putu Agus Gunadhi, S.T)