Puskesmas

:…………......……………….

Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan
untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini
mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan
jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah Alamat
Nama : ............................................................................
................................. : ...............................................
.............................................................. : ..................
................................................. Kelas : ..............

Tanggal
lahir/usia : ............................................................... 1.
KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan

Jenis kelamin : L / P

Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-
titik di sebelahnya. Apakah kamu :
1. Memiliki masalah kesehatan 2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu 3.Alergi
(tidak tahan) obat tertentu 4.Saat ini sedang meminum obat 5.Pernah dirawat dirumah
sakit 6.Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang
atau lainnya) 7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri dalam kurun waktu satu tahun
terakhir Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Sebutkan
masalahnya : ..................................... Sebutkan
makanannya : .................................... Sebutkan nama
obatnya : .................................. Sebutkan nama
obatnya : .................................. Usia : ......... Usia : .........
Penyakitnya : .............................
Cedera : .....................................

Tidak

Ya

1 kali

Lebih dari 1 kali

8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya,
tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:
a. Anemia/ kurang darah b. Asma/ bengek c. Batuk lama dan berulang Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Usia: .........
Usia : ......... Usia : ......... Usia : ......... Usia : .........
Usia : ......... Usia : ......... Usia : .........

d. Campak e. Diabetes melitus/ kencing manis f. Hepatitis/ sakit kuning

g. Penyakit kulit h. Penyakit jantung

i. j. k. l.

Kejang Tuberkulosis (TBC) paru Sakit perut berulang Sakit kepala berulang

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya

Usia : ......... Usia : ......... Usia : ......... Usia : .........

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru
2. Diabetes melitus/ kencing manis 3. Asma/ bengek 4. Stroke/ lumpuh 5. Serangan
jantung 6. Obesitas/ kegemukan 7. Tekanan darah tinggi 8. Kanker/ tumor ganas Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak tahu Tidak
tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu

c. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? 2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat
imunisasi? 3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? 4. Apakah kamu
pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? 5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3
mendapat imunisasi? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

d. Gaya Hidup
1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

Bila makan pagi,

berupa ............................................................................
........................................... 2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu
Kadang-kadang Tidak pernah

Bila ya,
berupa ............................................................................
........................................................ 3. Apakah kamu suka
merokok? 4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Selalu Kadang-kadang
Kadang-kadang Tidak pernah Tidak pernah
Nama Lengkap : ......................................... 2. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk Pengisian  Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak
Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang
sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak
Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak
melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak
melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan  Tidak ada jawaban yang salah,
jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang
kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 PERNYATAAN Saya
lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan
berulang-ulang. Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan
tulis. Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan. Saya bisa
mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik. Saya dapat menyelesaikan teka-
teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik Saya suka
mengoleksi barang. Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat.
Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. Saya lebih suka mengikuti
petunjuk lisan daripada tertulis. Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara
daripada membacanya di buku. Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu
diagram atau peta. Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca. Saya senang
berdiskusi membicarakan suatu hal. Saya suka mendengarkan irama musik untuk
mempelajari sesuatu. Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.
Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni. Saya suka
bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang
tungkai). Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki
sesuatu. Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan
sesuatu. Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya.
Saya aktif bergerak ketika belajar. Saya terampil berolah raga. Saya akan mengawasi
penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. Saya harus
terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya. Tidak pernah
JAWABAN KadangSering kadang Selalu
Nama lengkap

:.............................................................

3. KESEHATAN MENTAL REMAJA

Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak
Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.

Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin
benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali -
Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering :
Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya
yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
JAWABAN KadangSering kadang

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

PERNYATAAN Saya mudah marah sampai kehilangan kendali Saya tidak biasa melakukan
apa yang diperintahkan oleh orang lain Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan
yang saya lakukan Saya membuat orang lain jengkel Saya dituduh mengambil barang
yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja Saya dituduh
berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang. Saya suka menyiksa binatang
Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki Saya ditegur karena
melakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak layak Saya gelisah, sulit duduk diam
Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi Saya bertindak tanpa berpikir
terlebih dahulu Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai Saya khawatir
terhadap banyak hal Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
percaya diri Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis Saya mudah
menyerah/ patah semangat Saya cenderung menyalahkan diri sendiri Saya mudah
tersinggung Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek) Saya pernah putus asa
dan berpikir untuk mengakhiri hidup Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual
atau diare Saya tidak mau mengalah dengan orang lain Saya dipermainkan atau
dikerjain/diperdayai oleh anak lain Saya lebih senang menyendiri daripada bersama
teman-teman Saya merasa teman-teman menjauhi saya Saya sulit mengemukakan pendapat
Saya tidak puas dengan penampilan diri saya Saya mudah kehilangan rasa percaya diri

Tidak pernah
Nama Lengkap : ...................................... 4. KESEHATAN REPRODUKSI a.
Peserta Didik Puteri
1. 2. 3. 4. 5. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun (
Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( Apakah pada saat menstruasi
disertai nyeri perut hebat? Ya ( Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya
( Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) > 15 tahun (
) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ) ) ) )

Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A. B.

b. Peserta Didik Putera

1. Apakah kamu pernah mimpi basah? 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning
kental? 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Ya
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( )

Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu
ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah
terkait hal-hal tersebut) :         ( ( ( ( ( ( ( ( ) Berat badan ) Tinggi
badan ) Postur tubuh ) Diet/makanan/nafsu makan ) Kulit (rash/jerawat) ) Bau
Badan ) Pendengaran ) Penglihatan         ( ( ( ( ( ( ( ( ) Mulut dan
gigi ) Sakit kepala ) Nyeri dada ) Sakit perut ) Nyeri saat buang air kecil )
Menstruasi ) Organ seksual ) Masturbasi/ onani         ( ( ( ( ( ( ( ( )
Mengompol ) Stres ) Kesulitan belajar ) Sulit Konsentrasi ) Cara belajar efektif )
Sulit tidur ) Napza/ Narkoba ) Lainnya ...............

Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.

Tanda tangan

: .....................................