KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

TPS 107 KELURAHAN JATIJAJAR KECAMATAN TAPOS KOTA DEPOK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaffrudin
Jabatan : Ketua KPPS 107 Jatijajar, Tapos
Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan
dana/pemilihan umum tahun 2024. Sebagai surat pernyataan tanggungjawab penggunaan
anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian:
1. Jumlah Penerimaan : Rp. 4.210.000,-
2. Jumlah Pengeluaran : Rp. 4.210.000,-
3. Sisa Dana : Rp. 0,-

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana pemilihan umum tahun 2024.

Ketua KPPS 107 Jatijajar

Syaffrudin
 Depok, Februari 2024
Nomor : /KPPS-TPS107-Jtjjr/2024
Lampiran :
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab
Penggunaan Anggaran Pemilihan Umum 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaffrudin
Jabatan : Ketua KPPS 107 Jatjajar, Tapos, Depok

No. Kode Akun Uraian Pengeluaran Jumlah Keterangan

Bukti
Sewa Gedung, sound system, Rp 2.000.000 Ada
dll
ATK dan Vitamin Rp 900.000 Ada
Sewa Printer Rp 490.000 Ada
Pulsa 2 x Rp 50.000 Rp 100.000 Ada
Konsumsi 9 orang @Rp 80.000 Rp 720.000 Ada
Jumlah Rp 4.210.000

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah
kepada Sekretaris KPU Jatijajar yang akan dilakukan secara berjenjang melalui sekretaris Kec.
Tapos.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana Pemilihan Umum.

Ketua KPPS 107 Jatijajar

Syaffrudin
 KUITANSI
Nomor: /KPPS-TPS107-Jtjjr/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 107 Jatijajar

Uang Sejumlah : Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
(Rp. 490.000,-)
Untuk Pembayaran : Sewa Printer

Depok, Februari 2024

Penerima,

Maryam Nur Husna

Setuju dibayar,
Ketua KPPS 107

Syaffrudin
Dokumentasi Printer
 KUITANSI
Nomor: /KPPS-TPS107-Jtjjr/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 107 Jatijajar

Uang Sejumlah : Dua Juta Rupiah
(Rp. 2.000.000,-)
Untuk Pembayaran : Sewa Gedung, Sound system, meja

Depok, Februari 2024

Penerima,

Solihin

Setuju dibayar,
Ketua KPPS 107

Syaffrudin
Dokumentasi Gedung, Sound system, meja
 KUITANSI
Nomor: /KPPS-TPS107-Jtjjr/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 107 Jatijajar

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
(Rp. 900.000,-)
Untuk Pembayaran : ATK, Vitamin

Depok, Februari 2024

Penerima,

Adi Siswanto

Setuju dibayar,
Ketua KPPS 107

Syaffrudin
Dokumentasi ATK dan Vitamin
 KUITANSI
Nomor: /KPPS-TPS107-Jtjjr/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 107 Jatijajar

Uang Sejumlah : Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
(Rp. 720.000,-)
Untuk Pembayaran : Konsumsi 9 orang
Sarapan, Rp 14.000 x 9 = Rp 126.000
Air mineral, Rp 3.000 x 9 x 3 = Rp 81.000
Snack Box, Rp 12.000 x 9 = Rp 108.000
Makan siang, Rp 15.000 x 9 = Rp 135.000
Es Teh, Rp 3.000 x 9 = Rp 27.000
Snack sore, Rp 10.000 x 9 = Rp 90.000
Makan Malam, Rp 17.000 x 9 = 153.000

Depok, Februari 2024

Penerima,

Nopi

Setuju dibayar,
Ketua KPPS 107

Syaffrudin
Dokumentasi Konsumsi
Dokumentasi Konsumsi