Formulir 2.

1
Pemantauan Layanan Remaja Putri

Bulan :
Tahun :

Des
a :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

1 2
Hasil Periksa
%
Mendapat TTD Periksa Anemia Anemia Total Layanan
No Nama NIK tgl lahir Umur cakupan
(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; layanan diterima
layanan
Tidak=0)
1 A 367403309830091 11/09/2000 22 1 1 1 2 2 100
2 B 0
3 C 0 0
4 D 0 0
5 E 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0
10 0
11
JML 5 1 1 1 2 2 100