1- Kelengkapan Berkas

2- DRH KIP Kuliah

3- Foto Rumah dan denah lokasi
4a-Surat Keterangan Penghasilan-Non-PNS-Ayah
4b-Surat Keterangan Penghasilan-Non-PNS-Ibu
 KELENGKAPAN BERKAS BEASISWA KIP KULIAH
Berkas Persyaratan KIP Kuliah sebagai berikut dan harap diurutkan :
No Berkas Persyaratan Jumlah Ket

Kartu SPAN-PTKIN/UM-PTKIN atau Finalisasi Pendaftaran UM-PTKIN

1 /SELEKSI MANDIRI 1 Lbr Wajib

2 Daftar Riwayat Hidup *) di tempel Photo 4x6 Berwarna 1 Bundel Wajib

3 Kartu Keluarga (KK) 1 Lbr Wajib

4 KTP Ayah dan Ibu / Surat Ket. Kematian - A4 1 Lbr Wajib

5 Surat Keterangan Penghasilan Ayah dan Ibu *) 1 Lbr Wajib

Foto Rumah (tampak depan/samping/belakang/dalam) cetak
berwarna dan tempel pada form yang sudah disediakan oleh panitia
6 *) 1 Bundel Wajib

Denah lokasi rumah *) (gambarkan dengan tangan agar TIM mudah

7 mengunjungi saat verifikasi vaktual) 1 Lbr Wajib

8 Rapor Semester 1 (satu) s/d Semeser 5(lima) 1 Bundel Wajib

9 Rekening Listrik Bulan Terakhir **) 1 Lbr Wajib

10 Bukti Pembayaran Pajak / PBB **) 1 Lbr Wajib

11 Kartu KIP Pelajar/KKS/KJP/KPS/PKH/SKTM/Rekomendasi Dinsos 1 Lbr Jika Ada

Piagam Penghargaan Tingkat SMA dengan Prestasi Minimal Juara

12 tingkat Sekolah 1 Bundel Jika Ada
*) Format sesuai yang dikeluarkan oleh panitia;
**) Jika tidak ada membuat surat keterangan yang di ttd oleh Kepala Keluarga;
- Program KIP Kuliah Hanya berlaku untuk pilihan 1 pada IAIN Metro;
- Semua Berkas Asli dan di urutkan berdasarkan susunan diatas kemudian di SCAN dijadikan
satu file PDF, file diberi nama dengan No SPAN-ptkin/UM-PTKIN/Seleksi mandiri anda-nama
depan, Size file max.7Mb. Contoh: 2002019986-adjie.pdf;
- Peserta wajib mengisi formulir pendaftara KIP Kuliah dan mengupload berkas yang sudah di
scan PDF pada laman http://spmb.metrouniv.ac.id/
Catatan: di isi oleh panitia
 Pas Photo
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 NISN

3 NO PESERTA UJIAN

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan / RT / RW
rumah
9 b. Kelurahan / Desa

10 c. Kecamatan

11 d. Kabupaten / Kota

12 e. Propinsi

13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan
14 b. Berat badan (kg )

15 c. Rambut

16 d. Bentuk muka

17 e. Warna kulit

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

Hal.1
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda
Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat
Sekolah
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6

3. TANDA JASA / PIAGAM PENGHARGAAN / SERTIFIKAT

Nama Negara / Instansi yang

No. Piagam Penghargaan Tahun Perolehan
memberi
1 2 3 4

*) kosongkan pada kolom

Hal.2
III. KETERANGAN KELUARGA

1. Ayah dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

2. A n a k dari Ayah dan Ibu Kandung

Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

IV. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh panitia bidikmisi.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

(..........................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

Hal.3
 Tampak Foto Rumah
Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang
Nama Peserta KIP Kuliah : .......................................................... Luas Rumah..............................M2

TAMPAK DEPAN RUANG TAMU

DAPUR RUANG BELAJAR

Mengetahui,
Ketua RT, Ketua RW,

(...................................) (...................................)
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Kepala Dusun/Bayan,

(...................................)
No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 1
 Tampak Foto Rumah
Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang
Nama Peserta KIP Kuliah : .......................................................... Luas Rumah..............................M2

tampak ruang keluarga tampak belakang

tampak samping Kamar Mandi dan Toilet

Mengetahui,
Ketua RT, Ketua RW,

(...................................) (...................................)
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Kepala Dusun/Bayan,

(...................................)
No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 2
 Denah Lokasi Rumah
Dusun : ....................................... Kelurahan : ....................................... Kab/Kota : .............................
RT / RW : ....................................... Kecamatan : ....................................... Provinsi : .............................

Mengetahui,
Ketua RT, Ketua RW,

(...................................) (...................................)
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Kepala Dusun/Bayan,

(...................................)
No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 3
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………………………….
Selaku*) : Ayah / Lainnya ..........................................................................
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pada**) : ……………………………………………………………………….
Alamat : RT…/RW……Kelurahan..………………………………………….
: Kec..………………………………Kab/Kota……………………….
: Provinsi ..............................................................................................
adalah orang tua
Nama Siswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp.........................................................................../ bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi
pegawai swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai calon penerima KIP Kuliah.
........................................................
Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (.................................)
No.Hp....................... No.Hp.........................
Mengetahui
Kepala Dusun/Bayan Lurah/Kepala Desa

(...............................) (...............................)
No.Hp....................... No.Hp.......................
*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah meninggal)
**) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll
**) coret tidak perlu
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………………………….
Selaku*) : Ibu / Lainnya ..........................................................................
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pada**) : ……………………………………………………………………….
Alamat : RT…/RW……Kelurahan..………………………………………….
: Kec..………………………………Kab/Kota……………………….
: Provinsi ..............................................................................................
adalah orang tua
Nama Siswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / PMB-STAINMETRO

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp.........................................................................../ bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi
pegawai swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai calon penerima KIP Kuliah.
........................................................
Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (.................................)
No.Hp....................... No.Hp.........................
Mengetahui
Kepala Dusun/Bayan Lurah/Kepala Desa

(...............................) (...............................)
No.Hp....................... No.Hp.......................
*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah meninggal)
**) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll
**) coret tidak perlu
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.