RELAAS PANGGILAN

Nomor 2080/Pdt.G/2023/PA.Po.

Pada hari ini ………………………………………. saya Achmad Syamsul Bachri, ST.sebagai Jurusita Pengganti pada Pengadilan

Agama Ponorogo atas perintah Mediator dalam perkara Nomor 2080/Pdt.G/2023/PA.Po. tanggal 01 September 2023;

TELAH MEMANGGIL

Mahrus Ghozali bin M. Sarkam NIK 3502142010020001 tempat/tanggal lahir Ponorogo/ 20 Oktober 2002/umur 20 tahun, agama

Islam pendidikan Strata I pekerjaan Pegawai Swasta pada PT Permata Indah tempat tinggal di Rt. 04 Rw. 01 Dusun Duren, Desa Tulung,

Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo sebagai Pemohon agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Ponorogo pada:

Hari/tanggal : Jum’at/ 15 September 2023

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : Pengadilan Agama Ponorogo

untuk melaksanakan mediasi dalam perkara antara:

Mahrus sebagai Pemohon;

Lawan

Zubaida sebagai Termohon;

Panggilan ini saya laksanakan di tempat tinggal yang dipanggil dan di sana saya bertemu serta berbicara dengan Pemohon.

Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai relaas panggilan ini.

Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya

serta ...........................................................................................................................

Pemohon Jurusita

1 dari 2 halaman
Mahrus Ghozali bin M. Sarkam Achmad Syamsul Bachri,ST.

RELAAS PANGGILAN

Nomor 2080/Pdt.G/2023/PA.Po.

Pada hari ini ………………………………………. saya Achmad Syamsul Bachri, ST.sebagai Jurusita Pengganti pada Pengadilan

Agama Ponorogo atas perintah Mediator dalam perkara Nomor 2080/Pdt.G/2023/PA.Po. tanggal 01 September 2023;

TELAH MEMANGGIL

Zubiada binti Sulaiman NIK 3502141205030002 tempat/tanggal lahir Ponorogo/ 12 Mei 2003/umur 20 tahun, agama Islam

pendidikan Strata I pekerjaan Ibu Rumah Tangga tempat tinggal di Rt. 05 Rw. 04, Dusun Dorokenong, Desa Carangrejo, Kecamatan Sampung,

Kabupaten Ponorogo sebagai Termohon agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Ponorogo pada:

Hari/tanggal : Jum’at/ 15 September 2023

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : Pengadilan Agama Ponorogo

untuk melaksanakan mediasi dalam perkara antara:

Mahrus sebagai Pemohon;

Lawan

2 dari 2 halaman
 Zubaida sebagai Termohon;

Panggilan ini saya laksanakan di tempat tinggal yang dipanggil dan di sana saya bertemu serta berbicara dengan Termohon.

Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai relaas panggilan ini.

Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya

serta ...........................................................................................................................

Termohon Jurusita

Zubaida binti Sulaiman Achmad Syamsul Bachri,ST.

1 dari 2 halaman