Nomor : Nomor :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN
PENYELAMATAN PENYELAMATAN
Jln. Cendrawasih No. 158 Sumbawa Besar Telp. (0371) 23333 Kode Pos 84318 Jln. Cendrawasih No. 158 Sumbawa Besar Telp. (0371) 23333 Kode Pos 84318

TANDA BUKTI PENGELUARAN BAHAN BAKAR SOLAR TANDA BUKTI PENGELUARAN BAHAN BAKAR SOLAR
Nomor 541/ / Damkar / /2023 Nomor 541/ / Damkar / /2023

BANYAKNYA : 50 (lima puluh) Liter BANYAKNYA : 50 (lima puluh) Liter

KENDARAAN NO.POL : EA AA KENDARAAN NO.POL : EA AA
SPBU 54.843.01. Jln. Jurusan SPBU 54.843.01. Jln. Jurusan
TEMPAT PENGAMBILAN : TEMPAT PENGAMBILAN :
Sumbawa Timur KM. 3 Sumbawa Timur KM. 3
KEPERLUAN : LUAR KOTA/DALAM KOTA KEPERLUAN : LUAR KOTA/DALAM KOTA
DALAM RANGKA : DALAM RANGKA :

Dikeluarkan di : Sumbawa Besar Dikeluarkan di : Sumbawa Besar

Pada tanggal : Pada tanggal :

An.Pengurus Barang Yang Terima/Menukar Yang Menyerahkan An.Pengurus Barang Yang Terima/Menukar Yang Menyerahkan
SPBU.54.843.01 SPBU.54.843.01

___________________ ___________________ ________________ ___________________ ___________________ ________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
Penyelamatan Kabupaten Sumbawa Penyelamatan Kabupaten Sumbawa

H. SAHABUDDIN, S.Sos., M.Si H. SAHABUDDIN, S.Sos., M.Si

NIP. 19660804 198603 1 009 NIP. 19660804 198603 1 009
CATATAN : Kupon berlaku sampai dengan tanggal Akhir bulan berjalan CATATAN : Kupon berlaku sampai dengan tanggal Akhir bulan berjalan

Nomor : Nomor :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN
PENYELAMATAN PENYELAMATAN
Jln. Cendrawasih No. 158 Sumbawa Besar Telp. (0371) 23333 Kode Pos 84318 Jln. Cendrawasih No. 158 Sumbawa Besar Telp. (0371) 23333 Kode Pos 84318

TANDA BUKTI PENGELUARAN BAHAN BAKAR SOLAR TANDA BUKTI PENGELUARAN BAHAN BAKAR SOLAR
Nomor 541/ / Damkar / /2023 Nomor 541/ / Damkar / /2023

BANYAKNYA : 50 (lima puluh) Liter BANYAKNYA : 50 (lima puluh) Liter

KENDARAAN NO.POL : EA AA KENDARAAN NO.POL : EA AA
SPBU 54.843.01. Jln. Jurusan SPBU 54.843.01. Jln. Jurusan
TEMPAT PENGAMBILAN : TEMPAT PENGAMBILAN :
Sumbawa Timur KM. 3 Sumbawa Timur KM. 3
KEPERLUAN : LUAR KOTA/DALAM KOTA KEPERLUAN : LUAR KOTA/DALAM KOTA
DALAM RANGKA : DALAM RANGKA :

Dikeluarkan di : Sumbawa Besar Dikeluarkan di : Sumbawa Besar

Pada tanggal : Pada tanggal :

An.Pengurus Barang Yang Terima/Menukar Yang Menyerahkan An.Pengurus Barang Yang Terima/Menukar Yang Menyerahkan
SPBU.54.843.01 SPBU.54.843.01

___________________ ___________________ ________________ ___________________ ___________________ ________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan Kepala Dinas Pemadam Kebakaran dan
Penyelamatan Kabupaten Sumbawa Penyelamatan Kabupaten Sumbawa

H. SAHABUDDIN, S.Sos., M.Si H. SAHABUDDIN, S.Sos., M.Si

NIP. 19660804 198603 1 009 NIP. 19660804 198603 1 009
CATATAN : Kupon berlaku sampai dengan tanggal Akhir bulan berjalan CATATAN : Kupon berlaku sampai dengan tanggal Akhir bulan berjalan