PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

KECAMATAN CIMAHI SELATAN

KELURAHAN LEUWIGAJAH
Jl. Sadarmanah No.11 RT.01 RW.05 Telp./Fax. (022) 6672995
Website : https://leuwigajah.cimahikota.go.id e-mail : leuwigajah@cimahikota.go.id
Cimahi 40532 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/0019/PEMTRA/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Leuwigajah Kecamatan Cimahi Selatan Kota
Cimahi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDIYA
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 12 Februari 1936
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Ko Cisalak NO 172 RT 05 RW 05 Kel Leuwigajah Kec Cimahi
Selatan
NIK : 3277011202360001
Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT.05 RW.05 Nomor : 480/05/05/04/2024
tanggal 03 April 2024 bahwa nama tersebut di atas benar berdomisili dialamat tersebut di
atas dan telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 29 Maret 2024

Jam : 15:30
Di : Dirumah
Disebabkan karena : Sakit
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Persyaratan Administrasi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Leuwigajah, 03 April 2024
a.n. Camat Cimahi Selatan
Lurah Leuwigajah
u.b.
Kepala Seksi Sarana dan Prasarana
Lingkungan Kelurahan Leuwigajah,
Ditandatangani secara elektronik oleh :
Kepala Seksi Sarana dan Prasarana
Lingkungan Kelurahan Leuwigajah

ARIES REZA BUDIANTO, S.E., M.M.

BDU-0420240019 Penata
NIP. 19760629 201001 1 005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Badan Sertifikasi Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)