PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

KECAMATAN CIMAHI SELATAN

Jl. Baros No.14 Telp. (022) 6629676 Fax. (022) 6631950
Website : https://cimsel.cimahikota.go.id e-mail: cimsel@cimahikota.go.id
Cimahi 40533 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460/0143/EPMKS/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Cimahi Selatan Kota Cimahi, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SITI AISYAH

Tempat Tanggal Lahir : Cimahi, 28 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : JL Cibogo RT 06 RW 06 Kel Leuwigajah Kec Cimahi Selatan
NIK : 3273106810820004
No. KK : 3277011010140035
Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT.06 RW.06 Nomor : 146/06/II/2024 tanggal
04 April 2024 keadaan ekonominya termasuk masyarakat tidak mampu

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal 04 Mei 2024 dan diberikan untuk
pengajuan mendapatkan keringanan biaya pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leuwigajah, 04 April 2024

a.n. Camat Cimahi Selatan
Kepala Seksi Pelayanan Umum,

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Kepala Seksi Pelayanan Umum

AGUS SUHERLAN, S.Sos.

HES-0420240143 Penata Tk.I
NIP. 19710324 199703 1 005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Badan Sertifikasi Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)