PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN OKI

JL. SEPUCUK RAYA KEL. KEDATON KEC. KAYUAGUNG
SUMATERA SELATAN - ID, KODE POS : 30617
TELEPON : 0712321087 FAX : 0712321087 EMAIL : disdukcapil.oki@gmail.com

PROVINSI : SUMATERA SELATAN (16)

KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ILIR (2)
KECAMATAN : LEMPUING JAYA (22)
DESA/KELURAHAN : SUKA JAYA (2010)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KECAMATAN
SKPWNI/1602/29012024/0061
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1602221408230003
2. Nama Kepala Keluarga : UNTUNG PRAYITNO
3. Alamat : DUSUN III RT. 007 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKA JAYA (2010) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ILIR (2)
b .Kecamatan : LEMPUING JAYA (22) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 30657 Telepon :0
4. NIK Pemohon : 1602220701950093
5. Nama Lengkap : UNTUNG PRAYITNO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN IV RT. 004 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KEPAYANG (2017) c. Kab/Kota : OGAN KOMERING ILIR (2)
b. Kecamatan : LEMPUING (13) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : 30657 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1602220701950093 UNTUNG PRAYITNO 07-01-1995 KEPALA KELUARGA
2. 1602224506970002 RISTA ARYANTI 05-06-1997 ISTRI
3. 1602226506230001 HAYZA ARUNI ALMAHYRA 25-06-2023 ANAK
1 dari 1

OGAN KOMERING ILIR , 29 JANUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

UNTUNG PRAYITNO HENDRI, SH, MM

NIK. 1602220701950093 NIP. 196804141993031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN