KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/5
RUMKIT TK.III
DR. R. SOEHARSONO

Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit 04
Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173

Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran dan mikroorganisme

pada tangan yang di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan
lain dan permukaan lingkungan (flora transien) dengan menggunakan
sabun/antiseptik dibawah air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis
alkohol.
1. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik (Handrub) adalah
Mencuci tangan dengan menggunakan cairan antiseptik yg berbahan dasar
alkohol gel di seluruh permukaan tangan untuk meminimalkan pertumbuhan
mikroorganisme tanpa menggunakan air dan handuk (pada tangan yang
bersih).
2. Pembersihan Tangan dengan Sabun Antiseptik/Cairan/Larutan dan Air
PENGERTIAN
Mengalir (Handwash) adalah Mencuci tangan dengan air mengalir dengan
menggunakan sabun/cairan antiseptik yg bertujuan membersihkan tangan
dari transien mikroorganisme di tangan (pada tangan yang kotor).
3. Pembersihan Tangan Bedah (Surgical Handwash) pada tindakan operasi
adalah :
a. Proses menghilangkan atau menghancurkan mikroorganisme transien
dan mikroorganisme yang tinggal di lapisan kulit yang lebih dalam serta
di dalam folikel rambut yang tidak dapat di hilangkan seluruhnya (flora
residen).
b. Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan sabun di bawah
air mengalir dengan prosedur tertentu agar tangan dan lengan bagian
bawah bebas dari mikroorganisme

1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.

2. Mencegah tansmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien dari pasien ke
TUJUAN
petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar pasien.
3. Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik harus di lakukan oleh
semua petugas kesehatan, keluarga, pengunjung yang berhubungan
langsung dengan pasien atau lingkungan pasien
KEBIJAKAN 2. Prosedur pembersihan tangan dengan antiseptik dilakukan sebelum kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah terpajan
dengan cairan tubuh pasien yang berisiko, sesudah kontak dengan pasien
dan sesudah kontak dengan area sekitar pasien.
 KEBERSIHAN TANGAN

Halaman
No. Dokumen No Revisi
2/5
01
RUMKIT TK.III
DR. R. SOEHARSONO

1. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas :

a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan kran bergagang
panjang.
b. Sabun atau cairan antiseptik mengandung chlorhexidine 2% dan
KEBIJAKAN 4 % untuk pembersihan tangan operasi
c. Cairan Handrub.
d. Pengering tangan (tissue/paper, towel/handuk satu kali pakai)
Gambar prosedur pembersihan tangan terlihat di semua fasilitas

A. Pembersihan Tangan dengan sabun dan air ( Handwash )

Langkah – langkah :
1. Buka perhiasan yang digunakan, basahi tangan dengan air mengalir
2. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 – 5 cc
3. Ratakan dengan kedua telapak tangan
4. Gosok punggung dan sela-sela jari jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci dan saling
digosokkan
7. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
8. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan
sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai
11. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran air
PROSEDUR 12. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 40 – 60 detik )

B. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik ( Handrub )

Langkah – langkah :
1. Tuangkan larutan antiseptik bebasis alkohol ke telapak tangan
sebanyak 3 - 5 cc
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dan saling
digosokkan
6. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
7. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan
sebaliknya
8. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 20 – 30 detik )
 KEBERSIHAN TANGAN

KEBERSIHAN TANGAN
Halaman
No. Dokumen No Revisi
3/5
Halaman
No. Dokumen 01
No Revisi
RUMKIT TK.III 4/5
RUMKIT TK.III 01
DR. R. SOEHARSONO
DR. R. SOEHARSONO
C. Cara Pembersihan Tangan Bedah ( Surgical Handwash )
Langkah – langkah :
1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin, gelang
dan jam tangan
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dan bilas
dengan air mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke seluruh
5 SAAT MELAKUKAN PRAKTEK KEBERSIHAN TANGAN
permukaan tangan dan lengan bawah
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku untuk
1. Sebelum kontak dengan pasien
membersihkan daerah bawah kuku kedua tangan
2. Sebelum tindakan aseptik
PROSEDUR 7. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari- jari, sela-sela
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien beresiko
jari, telapak tangan dan punggung tangan
4. Setelah kontak dengan pasien
8. Cuci tiap jari seakan – akan mempunyai empat sisi
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
9. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada tiap tangan
10. Setelah seluruh pergelangan tangan telah di scrub, bagian lengan
bawah juga di scrub, pastikan gerakan dari bawah lengan menuju
siku
11. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah menuju siku
PROSEDUR 12. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh, pastikan
tangan di tahan lebih tinggi dari siku
13. Biarkan sisa air menetes melalui siku
14. Keringkan dengan handuk steril
15. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 2 – 5 menit )

1. Buku pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di

rumah sakit dan fasilitas lainnya
2. Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas lainnya
1. Seluruh unit kerja
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Anestesi & Reanimasi
UNIT TERKAIT 7. Instalasi Farmasi
8. Patologi Klinik & Anatomi
9. Unit Gizi
10. Unit Kesling & Nosokomial
11. Unit Laundry
12. Unit Tehknik
13. Hemodialisa
 KEBERSIHAN TANGAN

Halaman
No. Dokumen No Revisi
5/5
01
RUMKIT TK.III
DR. R. SOEHARSONO

Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Menggunakan Handrub

PROSEDUR
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/2
RUMKIT TK.III
DR.R.SOEHARSO
NO
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R
Tanggal Terbit Soeharsono
04 Januari 2024

SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Identifikasi Pemasangan Gelang adalah suatu prosedur
pemberian identitas berupa gelang kepada pasien untuk
PENGERTIAN
ketepatan identitas, agar tidak terjadi kesalahan dan sesuai
dengan identitas yang ada di Rekam Medik.
Pemasangan Gelang : memastikan identitas pasien
TUJUAN dengan benar sesuai dengan identitas pasien tersebut.
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk.III dr. R. Soeharsono
KEBIJAKAN Nomor : 03.01.01.01.01/XII/2021 tentang Identifikasi Pasien
PROSEDUR 1. Persiapan
a. Penampilan petugas administrasi rawat inap
b. Periksa kerapihan pakaian seragam
c. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
a. Gelang Identitas Pasien
 Warna merah muda untuk pasien perempuan
 Warna biru muda untuk pasien laki-laki
 Warna merah untuk pasien yang memiliki
alergi
 Warna kuning untuk pasien memiliki resiko
jatuh
 Warna ungu untuk pasien DNR
b. Berkas Rekam Medis
c. Alat Tulis
2. Pelaksanaan :
a. Siapkan gelang identifikasi pasien yang diperlukan
b. Isi label gelang dengan identitas pasien sesuai
berkas rekam medis pasien.
c. Ucapkan salam
d. “ Selamat Pagi / Siang/ Sore/ Malam, Bapak/Ibu “
e. Sebut nama dan unit kerja anda
 f. ‘ Saya …….(nama) dari unit kerja…….(sebutkan )
g. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
identifikasi kepada pasien.

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 2/2
DR.R.SOEHARSON
O
PROSEDUR “ Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien,
saya akan memasang gelang identifikasi ini pada
pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah
untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan
selama di rumah sakit ini. Setelah Bapak/Ibu berada di
ruang rawat inap, staf kami akan selalu melakukan
konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu
menyebutkan nama, nomor rekam medis dan usia
Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang
identifikasi. Prosedur konfirmasi tersebut akan selalu
dilaksanakan pada saat pemberian obat, pemberian
tranfusi darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan
bila akan dilakukan tindakan kedokteran “
a. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien
dan atau keluarga paham atas informasi tersebut.
b. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan
tangan pasien (sesuai dengan kondisi)
c. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga
bahwa gelang identifikasi ini harus selalu dipakai
hingga pasien diperbolehkan pulang
d. “ Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini
jangan dilepas selama masih dalam perawatan di
RS ini “
e. Ucapkan terima kasih dan sampaikan “ Terima
Kasih atas pengertian dan kerjasamanya “
3. Hal yang harus diperhatikan :
 a. Bila pasien berada di IGD maka petugas admisi
memasangkan gelang identifikasi pasien di IGD
dan menyerahkan berkas Rekam Medis kepada
petugas IGD
b. Bila terdapat pasien yang memiliki nama yang
sama maka dilengkapi dengan bin (nama orang
tua) untuk pasien laki-laki dan binti (nama orang
tua) untuk pasien perempuan.

1. IGD
2. Bagian Pendaftaran Rawat Inap
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rawat Inap
4. Admisi

MENINGKATKAN KOMUNIKASI VERBAL / LISAN VIA TELEPON

No. Revisi
No. Dokumen 01 Halaman
1/2
 PEMBERIAN OBAT, DARAH ATAU PRODUK DARAH, PENGAMBILAN
DARAH DAN SPECIMEN LAIN

No Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 1/1
DR.R.SOEHARSONO
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit 04
Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Identifikasi pasien merupakan suatu kegiatan pemberian identitas terhadap
PENGERTIAN pasien yang akan diberikan layanan atau pengobatan tertentu sehingga dapat
meminimalisir kekeliruan.

1. Mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum pemberian obat, darah

atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain.
2. Mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu tersebut.
TUJUAN
3. Agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua permasalahan
identifikasi yang mungkin terjadi.

Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III dr. R. Soeharsono Nomor :

KEBIJAKAN
03.01.01.01.04/XII/2021 tentang Kebijakan Identifikasi Pasien.

1. Identifikasi Pasien
2. Cuci Tangan
3. Verifikasi identitas
4. Melaksanakan Tindakan
5. Perawat melakukan prosedur :
a. Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis.
PROSEDUR
- Perawat menerapkan prinsip 7 benar yaitu : benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar cara atau rute, benar pasien, benar informasi
dan benar dokumentasi.
b. Sebelum pengambilan darah dan spesimen
- Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis.
- Perawat mengambil darah atau spesimen lain sesuai permintaan
dokter kemudian memberi identitas nama dan nomor rekam medik
pasien di tabung/botol/tempat sampel darah atau spesimen tersebut.

1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. IGD
4. Laboratorium
 Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit 04
Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Komunikasi efektif dilakukan pada saat pemberian perintah baik secara elektronik,
lisan atau tertulis maupun via telepon termasuk pencatatan (pada buku atau di
komputer) perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi, penerima
membaca kembali perintah atau hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan apakah
PENGERTIAN
yang telah ditulis dan dibaca ulang itu sudah tepat dan komunikasi pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui
telepon ke unit pelayanan.
1. Meningkatkan budaya keselamatan pasien
2. Meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien berorientasi kepada keselamatan
pasien
TUJUAN 3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien, aman bagi staf
dengan sistem pendukung dan tempat yang aman
4. Menghindari kesalahan dalam penerimaan pesan lisan dan atau melalui telepon.
Kebijakan kepala Rumkit TK.III dr.R.Soeharsono Nomor : 03.01.01.01.06/XII/2021
tentang meningkatkan komunikasi verbal/lisan via telepon.

KEBIJAKAN
1. Indikator melakukan komunikasi efektif :
a. Instruksi/laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima
instruksi/laporan
b. Instruksi/laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh
PROSEDUR
penerima instruksi/laporan
c. Instruksi/laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasi oleh petugas penerima
instruksi/laporan
2. Teknik komunikasi efektif :
a. Komunikasi verbal :
1) Petugas yang menerima pesan harus menuliskan dan membacakan
kembali kepada pemberi pesan (komunikasi dan verifikasi dilakukan
langsung)
2) Petugas yang menerima pesan harus menuliskan dan membacakan
kembali kepada pemberi pesan (komunikasi dan verifikasi dilakukan
langsung)
3) Pemberi pesan harus segera melengkapi dokumen verifikasi secara tertulis
dengan menerapkan read back atau baca kembali dan ditandatangani oleh
pemberi pesan dalam waktu 24 jam.
4) Petugas menerapkan prinsip TBAK yaitu T ulis, BA ca, K embali.
5) Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA (Look Alike Sound
Alike) diminta penerima pesan mengeja kata tersebut per huruf, misalnya :
 UBRETID

MENINGKATKAN KOMUNIKASI VERBAL / LISAN VIA TELEPON

Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
RUMKIT TK.III 01
DR.R.SOEHARSONO
b. Teknik SBAR (Situation – Background – Assesment – Recommendation). Teknik
ini berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan/serah terima tugas
3. Sebelum menelepon dokter hendaknya petugas melakukan langkah-langkah
berikut :
1) Periksa pasien dengan benar
2) Lihat nama dokter penanggung jawab pasien yang sesuai untuk ditelepon
3) Mengetahui diagnosis masuk pasien
4) Baca catatan dokter dan keperawatan tertentu
5) Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkan alergi, pengobatan
yang diberikan, cairan IV, hasil tes maupun laboratorium
6) Setiap laporan SBAR berbeda. Fokus pada permasalahan dan ringkas

1. Seluruh Unit Pelayanan di Rumah Sakit

UNIT TERKAIT
2. Seluruh Petugas Kesehatan di Rumah Sakit

RUMKIT TK III
DR.R.SOEHARSONO KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/1
SPO Ditetapkan di Banjarmasin
 Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit
04 Januari 2024

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Komunikasi efektif adalah suatu usaha atau kegiatan antar dokter, perawat
/ petugas kesehatan untuk menyampaikan dan menerima berita / perintah
PENGERTIAN secara lisan, tertulis maupun via telepon. komunikasi efektif juga
dilakukan untuk mengurangi kesalahan pada saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis dan hasil laborlatorium klinik cito.
1. Menjamin penyampaian dan penerimaan berita / perintah tepat
waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh pihak-pihak
terkait dalam rangka peningkatan keselamatan pasien.
2. Menunjang pelaksanaan administrasi pasien dengan benar.
TUJUAN
3. Memastikan pasien sudah mendapatkan terapi / perawatan
yang benar.
4. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian
yang tidak diharapkan pada pasien (pasien safety).
Kebijakan Kepala Rumah Sakit TK.III dr.R.Soeharsono
KEBIJAKAN Nomor : 03.01.02.01.05/XII/2021 tentang Sasaran Keselamatan
Pasien.
1. Lakukan verifikasi terhadap komunikasi lisan/via telepon
dengan Catat, Baca dan Konfirmasi
2. Catat lengkap perintah lisan/via telepon pada rekam medis
- Isi Perintah
- Nama pemberi perintah
- Nama penerima perintah
- Tanggal dan jam
3. Bacakan isi perintah lisan / via telepon dan laporan hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik di baca ulang dan di
eja,waspadai nama-nama obat yang NORUM / LASA.
PROSEDUR 4. Konfirmasi ulang perintah lisan / via telepon atau hasil
pemeriksaan kepada pemberi perintah.
5. Laporkan kondisi pasien dengan teknik SBAR
- Situasi (Situasi)
- Background (Latar Belakang)
- Assessment
- Recommedation (Rencana Lanjut).
6. Dokumentasikan perintah lisan/via telepon di Rekam medis
dengan cap Konfirmasi (READ BACK)
 RUMKIT TK III
DR.R.SOEHARSONO KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/3
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit 04
Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Komunikasi efektif adalah suatu usaha atau kegiatan antar dokter, perawat
/ petugas kesehatan untuk menyampaikan dan menerima berita / perintah
PENGERTIAN secara lisan, tertulis maupun via telepon. komunikasi efektif juga
dilakukan untuk mengurangi kesalahan pada saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis dan hasil laborlatorium klinik cito.
1. Menjamin penyampaian dan penerimaan berita / perintah tepat
waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh pihak-pihak
terkait dalam rangka peningkatan keselamatan pasien.
2. Menunjang pelaksanaan administrasi pasien dengan benar.
TUJUAN
3. Memastikan pasien sudah mendapatkan terapi / perawatan
yang benar.
4. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian
yang tidak diharapkan pada pasien (pasien safety).
Kebijakan Kepala Rumah Sakit TK.III dr.R.Soeharsono
KEBIJAKAN Nomor : 03.01.02.01.05/XII/2021 tentang Sasaran Keselamatan
Pasien.
PROSEDUR 1. Setiap instruksi lisan via telepon harus tulis , baca dan
konfirmasi ulang.Lakukan verifikasi terhadap komunikasi
lisan / via telepon dengan Tulis , Baca dan Konfirmasi
2. Tulis lengkap perintah lisan / via telepon pada rekam medis
- Isi Perintah
- Nama pemberi perintah
- Nama penerima perintah
- Tanggal dan jam
3. Bacakan isi perintah lisan / via telepon dan laporan hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik di baca ulang dan di eja,
waspadai nama-nama obat yang NORUM / LASA.
4. Konfirmasi ulang perintah lisan / via telepon atau hasil
pemeriksaan kepada pemberi perintah.
5. Laporkan kondisi pasien dengan teknik SBAR
- Situasi (Situasi)
- Backgroud (Latar Belakang)
- Assessment
 - Recommedation (Rencana Lanjut).
6. Dokumentasikan perintah lisan / via telepon di Rekam medis
dengan cap Konfirmasi (READ BACK)

RUMKIT TK III
DR.R.SOEHARSONO KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 2/3
Tanggal : …………… Tanggal : …………

Jam : ……………….. Jam : ………………

Penerima instruksi Pemberi Instruksi

Diisi oleh dokter
pemberi instruksi
(……………………) (………………….)

PROSEDUR

Baca

1. Perintah / Instruksi lisan via alat komunikasi / telepon dan

laporan hasil pemeriksaan di baca ulang / di eja, waspadai
nama-nama obat yang NORUM / LASA ( Nama Obat Rupa
Sama / Look Like Sound Like ) seperti :
- Aminophilin 200 mg – Amitriptyline 25 mg
- Acyclovir 200 mg – Acyclovir 400 mg
2. Perintah/Instruksi lisan via alat komunikasi atau hasil
pemeriksaan Nama-nama obat atau tindakan yang tidak jelas
akan di eja dengan ejaan alphabet yang sudah di standarisasi :
 3. Konfirmasi ulang Instruksi baik lisan dan via alat komunikasi
atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Perawat / dokter jaga akan melaporkan kondisi pasien dengan
sistem IDASAR (Identitas – Data Lengkap – Situasi saat ini –
Assessment / Diagnosis – Rencana tindak lanjut) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
Huruf Kode alfabet Huruf Kode Alfabet
A Alfa N November
B Bravo O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Foxtrot S Sierra
G Golf T Tango
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliete W Whiskey
K Kilo X X-ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu
komunikasi antar pemberi layanan.
RUMKIT TK III
DR.R.SOEHARSONO KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 3/3
PROSEDUR a. Identitas : identitas pasien mencakup nama, nomor rekam
medis dan tanggal lahir.
b. Data lengkap : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien.
c. Situasi saat ini : keadaan pada saat ini yang menjadi perhatian
d. Assessment / Diagnosis : diagnosis pasien terkini
 IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN
PENGOBATAN DAN TINDAKAN/PROSEDUR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III e. Rencana tindak 01 lanjut : Apa yang1/1
perlu / akan dilakukan untuk
DR.R.SOEHARSON mengatasi masalah pasien saat ini
O 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
Ditetapkan di Banjarmasin
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R
4. Seluruh unit pelayanan Soeharsono

SPO Tanggal Terbit

04 Januari 2024

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Proses kegiatan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
medis meliputi:
PENGERTIAN - Sebelum pemberian obat
- Sebelum transfusi/pemberian darah /produk darah
- Sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
TUJUAN dirawat di Rumkit Tk III dr. R Soeharsono Banjarmasin.
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk.III dr. R. Soeharsono
KEBIJAKAN Nomor : 03.01.01.04.04/XII/2021 tentang Identifikasi Pasien
Sebelum Pemberian Pengobatan Dan Tindakan/Prosedur
a. Persiapan
Penampilan petugas admisi :
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
b. Alat
a. Berkas Rekam Medis
b. Alat tulis
c. Prosedur
1. Siapkan identifikasi pasien dan peralatan tindakan medis
2. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “
3. Sebut nama dan unit kerja anda.
PROSEDUR “Saya..... (nama), dari unit kerja ........(sebutkan)”

Konfirmasi identitas pasien sesuai berkas rekam medis

1. Gelang identitas meliputi nama, tempat tanggal lahir dan
no. Rekam medis.
2. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan medis yang akan
dilakukan ( Lihat SOP sesuai dengan tindakan medis yang
akan dilakukan)
3. Lakukan tindakan medis sesuai prosedur
4. Rapikan dan atur kembali posisi pasien
5. Bereskan peralatan
6. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Terima kasih atas
pengertian dan kerjasamanya”.
1. Admisi
2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Jalan
 KOMUNIKASI SERAH TERIMA ANTAR SHIFT JAGA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/2
RUMKIT TK.III
DR.R.SOEHARSO
NO
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R
Tanggal Terbit Soeharsono
04 Januari 2024

SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Penyerahan tugas jaga dari shif sebelumnya ke shif

PENGERTIAN berikutnya, baik

berupa lisan maupun tulisan.
Sebagai acuan untuk:
1. Menyampaikan kondisi pasien secara umum
TUJUAN 2. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya
3. Menyampaikan hal yang penting yang harus
ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Tk.III dr. R. Soeharsono

KEBIJAKAN Nomor : 03.02.02.01.13/IX/2019 tentang Komunikasi Serah

Terima Antar Shift Jaga
PROSEDUR 1. Melakukan timbang terima tepat waktu:
 a. Shift pagi jam 07.00 WITA
b. Shift siang jam 14.00 WITA
c. Shift malam jam 20.00 WITA
2. Semua petugas kedua shif melakukan timbang terima
3. Berdo’a bersama sebelum melakukan serah terima
4. Shif sebelumnya menyampaikan kepada shif
berikutnya tentang :
a. Kondisi pasien secara medis maupun keperawatan
b. Sarana dan prasarana
c. Hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh shif
berikutnya
5. Petugas yang menerima operan mengklarifikasi hal
yang telah disampaikan
6. Berkeliling ke pasien dengan memperkenalkan petugas
shif berikutnya serta menyampaikan hal penting
tentang pasien
7. Kedua shif menandatangani Timbang terima di CPPT.

KOMUNIKASI SERAH TERIMA ANTAR SHIFT JAGA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 2/2
RUMKIT TK.III
DR.R.SOEHARSON
O

1. Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, SERTA TEPAT
PASIEN YANG AKAN MENJALANI SUATU OPERASI
DI KAMAR BEDAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 1/3
DR.R.SOEHARSONO
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit
04 Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur dan ketepatan pasien adalah suatu
usaha yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit untuk
PENGERTIAN menjamin pasien yang akan menjalani suatu tindakan operasi mendapatkan
tindakan operasi sesuai dengan lokasi, keadaan yang perlu ditindak,
prosedur yang tepat untuk melakukan tindakan dan diberikan pada pasien
yang benar membutuhkan tindakan operasi.
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien pada pasien – pasien yang menjalani operasi di Rumah
TUJUAN Sakit
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
lokasi, salah prosedur dan pasien yang akan di operasi.
KEBIJAKAN Surat keputusan kepala Rumah Sakit Tk.III dr.R.Soeharsono Nomor :
03.01.01.01.01.03/XII/2021tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien.
PROSEDUR 1. Cuci tangan
2. Pakai APD
3. Verifikasi identitas pasien
4. Lakukan serah terima pasien oleh perawat ruangan dan perawat bedah di
ruang persiapan (Check in) tentang :
a. Identitas Pasien
b. Dokumen: Surat Ijin Operasi, (SIO), Surat Ijin Anestesi, (SIA)
c. Penandaan area / lokasi operasi ( Marking site )
d. Keadaan umum pasien
e. Pemeriksaan pre anestesi
f. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam pre op bila diperlukan
g. Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi dan lain-lain )
h. Persiapan darah
i. Perlengkapan khusus, alat / implant yang dibutuhkan
j. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam pre op bila diperlukan
k. Dokumentasikan dalam checklist
5. Lakukan konfirmasi sebelum tindakan anestesi / induksi ( Sign in ) di
kamar operasi tentang :
a. Identitas pasien dan informed concent (SIA dan SIO)
b. Penandaan area operasi, lokasi dan prosedur yang benar
c. Apakah ada riwayat alergi obat
d. Resiko aspirasi dan faktor penyulit
e. Jika terjadi antisipasi penangannya
f. Resiko kehilangan darah
g. Bila ada konfirmasi akses intra vena
h. Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap dan rencana
antisipasinya
i. Dokumentasikan ke dalam checklist
 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, SERTA TEPAT
PASIEN YANG AKAN MENJALANI SUATU OPERASI
DI INSTALASI BEDAH DAN ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 2/3
DR.R.SOEHARSONO
1. Lakukan konfirmasi sebelum tindakan anestesi / induksi ( Sign in ) di
kamar operasi tentang :
a. Identitas pasien dan informed concent (SIA dan SIO)
b. Penandaan area operasi, lokasi dan prosedur yang benar
c. Apakah ada riwayat alergi obat
d. Resiko aspirasi dan faktor penyulit
e. Jika terjadi antisipasi penangannya
f. Resiko kehilangan darah
g. Bila ada konfirmasi akses intra vena
h. Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap dan rencana
antisipasinya
i. Dokumentasikan ke dalam checklist
2. Lakukan time out Sebelum tindakan insisi / pembedahan di kamar operasi
tentang :
a. Time out dipimpin oleh dokter operator
b. Berikan isyarat time out oleh operator dengan membentuk tangan
seperti huruf “T”
c. Pembacaan time out dikerjakan oleh perawat sirkuler tentang :
- Identitas pasien
- Tindakan operasi yang akan dilakukan
- Lokasi operasi sudah di beri tanda/marker
- Tayangkan hasil penunjang dengan benar
- Tayangkan hasil penunjang dengan benar.
PROSEDUR
- Berikan antibiotik profilaksis bila diperlukan.
- Antisipasi lamanya operasi.
- Sebutkan tim operasi.
- Kelengkapan alat-alat operasi.
- Bacakan time out selesai.
- Operator memimpin doa.
- Lakukan tindakan insisi / pembedahan.
- Dokumentasikan dalam checklist.
d. Melibatkan seluruh tim operasi.
e. Didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan checklist.
f. Konfirmasi secara verbal ( identitas pasien, lokasi tindakan, dan
rencana tindakan ).
g. Penayangan hasil penunjang dengan benar
h. Berikan antibiotik profilaksis intra operasi bila diperlukan
i. Perhatian khusus dalam pembedahan
j. Perkiraan lamanya operasi
k. Antisipasi lamanya operasi
l. Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan
m. Bacakan time out selesai oleh perawat sirkuler
n. Operator memimpin doa
o. Lakukan tindakan insisi / pembedahan
p. Dokumentasikan dalam checklist

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, SERTA TEPAT

PASIEN YANG AKAN MENJALANI SUATU OPERASI
DI INSTALASI BEDAH DAN ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 3/3
DR.R.SOEHARSONO

3. Lakukan konfirmasi verbal Sebelum menutup luka operasi dan

 PENANDAAN PROSEDUR OPERASI
( MARKING SITE )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.III 01 1/1
DR.R.SOEHARSONO
Ditetapkan di Banjarmasin
Kepala Rumah Sakit Tk. IlI Dr.R Soeharsono
Tanggal Terbit
04 Januari 2024
SPO

dr.Dames Indralaga
Letkol Ckm NRP.11010008991173
Site marking adalah kegiatan pemberian tanda identifikasi khusus
PENGERTIAN untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
TUJUAN
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi.
KEBIJAKAN Gunakan tanda yang jelas dan mudah terbaca.
1. Cuci tangan.
2. Pakai APD
3. Verifikasi Identitas Pasien
4. Libatkan pasien dalam penandaan operasi di dekat atau
sepanjang sisi insisi dengan tulisan “√”
5. Buat tanda dengan tinta permanen
6. Tanda di buat di ruang perawatan sebelum pasien di operasi,
kecuali pasien cito di lakukan di IGD atau di ruang persiapan
operasi
7. Tandai semua kasus yang mencakup lateralitas ( kanan – kiri ),
struktur multiple ( jari, lesi, multiple levels / tulang belakang )
PROSEDUR
8. Proses penandaan dilakukan oleh operator
9. Jelaskan prosedur secara tertulis, bila pasien menolak
pemberian tanda
10. Perkecualian tanpa marking site :
a. Kasus organ tunggal (contoh : sectio cesaria, operasi
jantung)
b. Tindakan pada operasi gigi ( sudah menyebutkan nama gigi
), atau gigi yang mau di operasi sudah ditandai pada foto
rontgen gigi atau diagram gigi
c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan
tatto permanen
1. Instalasi kamar bedah
UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi rawat jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Jangdiag