Spo Ppi

SPO
(STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL) PENGENDALIAN
DAN PENCEGAHAN INFEKSI
(PPI)
RS ISLAM FAISAL
Jln Andi Pangerang Pettarani No. 1
Makassar
SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL MAKASSAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat allah Yang Maha Kuasa karena hanya atas perkenan-Nya,
Pedoman Standar Prosedur Operasional Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) ini dapat
disusun dan diberlakukan penerapannya di Rumah Sakit Isalam Faisal Makassar. Keberadaan
Standar Prosedur Operasional Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) sangat diperlukan dan
berfungsi sebagai pedoman kerja bagi tenaga kesehatan serta menjadi tolak ukur mutu pelayanan
Asuhan Kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Dengan adanya Pedoman Standar Prosedur Operasional Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) ini, di harapkan para tenaga kesehatan mengetahui secara pasti dan tanpa ragu-ragu atau
tidak lagi mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan dan pemberian pelayanan kesehatan
serta pendokumentasiannya, sehingga pelayanan asuhan kesehatan tersebut dapat di pertanggung
jawabkan secara professional, terutama dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
sesuai perkembangan ilmu dan teknologi.
Akhir kata semoga pedoman Standar Prosedur Operasional Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) ini bermanfaat bagi tenaga kesehatan khususnya dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit dan dapat diterapkan secara baik. Dan terima kasih kepada
tim penyusun dan tim editor yang telah berusaha keras menyelesaikan penyusunan Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
KEBERSIHAN TANGAN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman
1/1 1 dari 5
...A.6/SPO/RSIF/XI/
2017
RUMAH SAKIT
ISLAM FAISAL
Tanggal terbit Ditetapkan,
STANDAR … Direktur Utama,
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Arfiah Arabe T, MARS
Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran dan

mikroorganisme pada tangan yang di dapat melalui kontak
dengan pasien, petugas kesehatan lain dan permukaan lingkungan
(flora transien) dengan menggunakan sabun/antiseptik dibawah
air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis alkohol.
1. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik (Handrub)
adalah Mencuci tangan dengan menggunakan cairan
antiseptik yg berbahan dasar alkohol gel di seluruh permukaan
tangan untuk meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme
PENGERTIAN tanpa menggunakan air dan handuk (pada tangan yang bersih).
2. Pembersihan Tangan dengan Sabun
Antiseptik/Cairan/Larutan dan Air Mengalir (Handwash)
adalah Mencuci tangan dengan air mengalir dengan
menggunakan sabun/cairan antiseptik yg bertujuan
membersihkan tangan dari transien mikroorganisme di
tangan (pada tangan yang kotor).
3. Pembersihan Tangan Bedah (Surgical Handwash) pada
tindakan operasi adalah :
a. Proses menghilangkan atau menghancurkan
mikroorganisme transien dan mikroorganisme yang tinggal
di lapisan kulit yang lebih dalam serta di dalam folikel
rambut yang tidak dapat di hilangkan seluruhnya (flora
residen).
b. Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan
sabun di bawah air mengalir dengan prosedur tertentu agar
tangan dan lengan bagian bawah bebas dari
mikroorganisme
1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.
TUJUAN 2. Mencegah tansmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien
dari pasien ke petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan
sekitar pasien.
3. Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
Berisi Peraturan per-undang-undangan ataupun Surat Keputusan

KEBIJAKAN yang berlaku dilingkungan RSIF mengenai Kebersihan tangan
dan/atau mengenai PPI.
KEBERSIHAN TANGAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT ………… 2 dari 5
ISLAM FAISAL
A. Pembersihan Tangan dengan sabun dan air ( Handwash )
Langkah – langkah :
1. Buka perhiasan yang digunakan, basahi tangan dengan air
mengalir
2. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 – 5 cc
3. Ratakan dengan kedua telapak tangan
4. Gosok punggung dan sela-sela jari jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci dan
saling digosokkan
7. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
8. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari
kanan dan sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai
11. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran air
12. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 40 – 60
detik )
B. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik ( Handrub
PROSEDUR
)
1. Tuangkan larutan antiseptik bebasis alkohol ke telapak
tangan sebanyak 3 - 5 cc
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dan
saling
digosokkan
6. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
7. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari
kanan dan sebaliknya
8. Sekarang tangan sudah aman ( Prosedur dilakukan 20 – 30
detik )
C. Cara Pembersihan Tangan Bedah ( Surgical Handwash )

1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin,
gelang dan jam tangan
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dan
bilas dengan air mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke seluruh
permukaan tangan dan lengan bawah
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku untuk
membersihkan daerah bawah kuku kedua tangan
KEBERSIHAN TANGAN

……… 3 dari 5
RUMAH SAKIT
ISLAM FAISAL
PROSEDUR 1. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari- jari, sela-sela jari,
telapak tangan dan punggung tangan
2. Cuci tiap jari seakan – akan mempunyai empat sisi
3. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada tiap tangan
4. Setelah seluruh pergelangan tangan telah di scrub, bagian lengan
bawah juga di scrub, pastikan gerakan dari bawah lengan menuju siku
5. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah menuju siku
6. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh, pastikan tangan
di tahan lebih tinggi dari siku
7. Biarkan sisa air menetes melalui siku
8. Keringkan dengan handuk steril
9. Sekarang tangan sudah aman(Prosedur dilakukan 2 – 5 menit )
1. Buku pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah

sakit dan fasilitas lainnya
2. Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitas lainnya
UNIT TERKAIT 1. Instalasi ICU

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Laboratorium
8. Unit Gizi
9. Unit Kesling
10. Unit Laundry
11. Unit Tehknik
12. Hemodialisa
KEBERSIHAN TANGAN
……… 4 dari 5
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
5 SAAT MELAKUKAN PRAKTEK KEBERSIHAN TANGAN
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
PROSEDUR
KEBERSIHAN TANGAN

……… 5 dari 5
Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Menggunakan Handrub
PROSEDUR
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

... 1 dari 3
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR Direktur Utama,

Tanggal terbit
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Arfiah Arabe.T,MARS

Alat Pelindung Diri ( APD ) adalah Alat yang digunakan sebagai teknik
pencegahan mikroorganisme patogen dari seseorang ke orang lain yang disebut
PENGERTIAN
“carrier”. Barrier yang umum digunakan masker, kacamata pelindung, gaun,
apron, sarung tangan, penutup kepala, pelindung kaki
Melindungi tenaga kesehatan, pasien, keluarga pengunjung dan lingkungan dari
TUJUAN
kemungkinan transmisi material infeksius
1. Setiap petugas RSI Faisal yang melaksanakan tugas di tempat yang beresiko
dan membahayakan dirinya selama bekerja harus menggunakan alat pelindung
diri secara benar, dan di saat melepaskan alat pelindung diri juga harus benar
KEBIJAKAN karena sudah terkontaminasi sehingga tidak menyebarkan mikroorganisme ke
tempat lain
2. Setiap ruangan harus menyediakan : Masker, Kacamata pelindung,
Gaun/apron, Sarung tangan, Penutup kepala, dan Pelindung kaki
A. Masker N95
1. Genggam respirator dengan satu tangan, posisikan sisi depan bagian
hidung pada ujung jari – jari, biarkan tali pengikat menjuntai bebas di
bawah tangan anda
2. Posisikan respirator di bawah dagu dan sisi untuk hidung berada di atas
3. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi
di belakang kepala di atas telinga.Tarik tali pengikat respirator yang
bawah dan posisikan tali di bawah telinga.
4. Letakkan jari – jari kedua tangan anda di atas bagian hidung yang terbuat
dari logam.Tekan sisi logam tersebut ( gunakan dua jari dari masing –
masing tangan ) mengikuti bentuk hidung. Jangan menekan respirator
PROSEDUR
dengan satu tangan karena dapat mengakibatkan respirator bekerja
kurang efektif
5. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan dan hati – hati agar
posisi respirator tidak berubah
A. Masker Biasa
Langkah – langkah pemasangan :
1. Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah kepala dan leher
2. Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung
3. Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga melekat
dengan baik
4. Periksa ulang pengepasan masker

... 2 dari 3
Langkah – langkah melepaskan

1. Jangan di sentuh bagian depan masker karena telah terkontaminasi
2. Lepaskan tali bagian bawah dan kemudian tali atau karet bagian atas
3. Buang ke tempat limbah infeksius
4. Pemakaian Kaca Mata Pelindung.

Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
Langkah – langkah melepaskan :
1. Bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah terkontaminasi
2. Saat melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata
3. Letakkan di wadah yang telah di sediakan untuk dip roses ulang atau
dalam tempat limbah infeksius
4. Pemakaian Gaun / Apron

Langkah – langkah Pemasangan:
1. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian
pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang punggung
2. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
Langkah – langkah melepaskan :

PROSEDUR 1. Bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah terkontaminasi
2. Lepas tali
3. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian dalam gaun
pelindung saja
4. Balik gaun pelindung
5. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di wadah yang telah
di sediakan untuk diproses ulang atau buang di tempat limbah
infeksius
6. Pemakaian Sarung Tangan

Langkah – langkah Pemasangan :
1. Buka pembungkus sarung tangan dengan hati – hati, pilih yang sesuai
ukuran
2. Jika harus mempertahankan prinsip – prinsip steril hindarkan sarung
tangan terkontaminasi obyek tidak steril
3. Jari telunjuk dan ibu jari non dominan membuka lipatan sarung tangan
bagian atas dan masukkan tangan non dominan dengan posisi
telentang, masukkan jari secara pelan – pelan.
4. Untuk memakai sarung tangan sebelah kiri gunakan empat jari tangan
dominan, masukkan dalam lipatan sarung tangan ( bagian luar ), segera
masukkan tangan non dominan secara perlahan - lahan

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ... 3 dari 3
Langkah – langkah Melepaskan:

1. Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi
2. Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya,
lepaskan
3. Pegang sarung tangan yang telah di lepas dengan menggunakan
tangan yang masih memakai sarung tangan
4. Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan di
bawah sarung tangan yang belum di lepas di pergelangan tangan
5. Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama
6. Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius
7. Cuci tangan sesuai prosedur.
8. Pemakaian penutup kepala

PROSEDUR
1. Pakailah pelindung kepala sesuai ukuran sehingga menutup
semua rambut
2. Lepaskan pelindung kepala dan langsung di buang ke tempat sampah
3. Pemakaian pelindung kaki

1. Gunakan sepatu karet atau plastik yang menutupi seluruh ujung dan
telapak kaki bisa di gunakan sepatu boot dari bahan kulit
2. Sepatu harus selalu bersih
3. Harus selalu di gunakan di dalam kamar operasi dan tidak boleh di
pakai keluar, tidak di anjurkan memkai sandal, sepatu terbuka dan
telanjang kaki
1. Instalasi rawat jalan

2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi gawat darurat
4. Instalasi kamar operasi
5. IInstalasi ICU
UNIT TERKAIT 6. Instalasi farmasi
8. Unit gizi
9. Unit kesling
10. Unit laundry
11. Hemodialisa
1. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
LAMPIRAN 2. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas lainnya
PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 4

DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
Direktur Utama,
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Hj. Nurfiah Arabe T.,MARS

1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit adalah suatu kegiatan pengamatan yang
sistematis, aktif, berkelanjutan, dan terus menerus terhadap suatu kejadian
penyebaran penyakit pada suatu populasi tertentu, serta hal – hal yang
mempengaruhi terjadinya infeksi tersebut.
2. Surveilans Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah pengumpulan data

kejadian infeksi aliran darah akibat penggunaan alat intravaskuler secara
sistematik, analisis dan interpretasi yang terus menerus untuk digunakan
dalam perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang berhubungan
dengan kesehatan yang didesiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak
yang memerlukan.
3. Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah pengumpulan data kejadian

infeksi saluran kemih akibat penggunaan alat dower kateter atau tindakan
aseptik lain melalui saluran kemih secara sistematik, analisis dan interpretasi
yang terus menerus untuk digunakan dalam perencanaan penerapan dan
evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang di
desiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan.
PENGERTIAN
4. Surveilans Ventilator Aquired Pneumonia (VAP) adalah pengumpulan
data kejadian infeksi pneumonia yang didapat lebih dari
48 jam setelah menggunakan ventilasi mekanik secara sistematik, analisis dan
interpretasi yang terus menerus untuk digunakan dalam perencanaan
penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan
yang didesiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan.
5. Surveilans Hospital Aquired Pneumonia (HAP) adalah pengumpulan data

kejadian infeksi saluran napas bawah, mengenai parenkim paru tidak
diintubasi yang terjadi lebih dari 48 jam hari rawat dan tidak dalam masa
inkubasi secara sistematik, analisis dan interpretasi yang terus menerus untuk
digunakan dalam perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang didesiminasikan secara berkala kepada
pihak-pihak
yang memerlukan.

...
6. Surveilans Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah pengumpulan data kejadian

infeksi akibat tindakan pembedahan yang dapat mengenai :
a. Superfisial (Superficial Incicional Site) : ILO yang terjadi 30 hari setelah
pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan jaringan sub kutan.
b. Profunda ( Deep Incicional) : ILO yang terjadi 30 hari setelah tindakan
pembedahan bila tidak ada implan atau infeksi terjadi dalam satu tahun bila
PENGERTIAN ada pemasangan implan, mengenai jaringan lunak dalam dari tempat insisi
(faskia dan otot).
c. Organ/rongga : ILO yang terjadi 30 hari pasca bedah tanpa implan atau 1
tahun pasca bedah apabila terdapat implan, mengenai semua organ yang
dimanipulasi selama operasi kecuali jaringan
lunak superficial dan dalam.
1. Mengetahui data dasar infeksi rumah sakit

2. Pemantauan masalah dan pola infeksi
3. Kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian luar biasa
(outbreak) dan cara penanggulangannya
TUJUAN 4. Mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk menurunkan insiden dan risiko.
5. Mengetahui pola kuman di RS
1. Surveilans infeksi rumah sakit dilaksanakan oleh IPCN purna waktu dan IPCLN
di setiap ruang perawatan atau ruangan lain yang berisiko terhadap terjadinya
infeksi dirumah sakit.
2. Surveilans dilakukan pada pasien yang dirawat atau mendapat tindakan yang
berisiko terjadinya infeksi rumah sakit.
KEBIJAKAN
3. Perlu dibentuk koordinator surveilans sesuai jenis dan parameter infeksi (IADP,
ISK, VAP dan HAP, serta ILO).
4. Dalam pelaksanaan surveilans ditentukan : what (jenis infeksi rumah
sakit), when (kapan terjadinya infeksi), where (tempat unit
perawatan), dan who (umur, jenis kelamin dan faktor resiko lain).
A. Surveilans IADP
1. Siapkan formulir surveilans dan alat tulis yang akan di gunakan
untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
PROSEDUR 3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi insersi Intra Vaskular
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi adanya
pembengkakan, kemerahan, panas area insersi, dan adanya rasa nyeri.

...

7. Apabila ditemukan adanya tanda – tanda infeksi tersebut segera
lakukan pemeriksaan kultur (darah atau ujung kateter infus)
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk menentukan
adanya IADP.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
B. Surveilans ISK
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan di gunakan
untuk mendata pasien yang akan di survei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan dower kateter atau tindakan
aseptik lain
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi peningkatan suhu
badan > 38°C, anyang – anyangan, polakisuri, disuri, atau nyeri suprapubik,
catat dan laporkan pada IPCO untuk menetapkan apakah benar terjadi
PROSEDUR infeksi saluran kemih.
7. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera
lakukan pemeriksaan kultur urine dari selang kateter.
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk
menentukan adanya ISK.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke formulir surveilans
yang diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir
Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
C. Surveilans VAP dan HAP

1. Siapkan formulir surveilans, buku surveilans, alat tulis yang akan di
gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
yang akan di survei dalam formulir surveilans / buku surveilans
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi peningkatan badan >
38°C, produksi sputum banyak dan purulen, bunyi pernapasan menurun/
pekak, ronchi basah daerah paru, adanya batuk, peningkatan leukosit
(pemeriksaan hapus sputum >25/LPK),
atau hasil X-ray adanya infiltrat paru
No. Dokumen No. Revisi Halaman 4 dar 4

...

6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera lakukan
pemeriksaan kultur sputum disekitar ETT (VAP), atau kultur sputum
melalui batuk efektif (HAP)
menentukan adanya VAP/HAP
8. Dokumentasikan kejadian VAP/HAP yang ditemukan ke formulir
surveilans yang diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan
Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
D. Surveilans ILO
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan di survei
PROSEDUR yang akan di survei dalam formulir surveilans
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi :
a. Superfisial : adanya nyeri / tenderness, bengkak lokal, kemerahan
atau panas, keluarnya cairan purulen dari area insisi
b. Deep Insisional (insisional dalam) : keluarnya cairan purulen dari
jaringan lunak dalam dan bukan dari organ, ditemukan abses, adanya
peningkatan suhu tubuh >38 °C, atau nyeri/ tenderness
c. Organ/rongga : adanya cairan purulen melalui stab wound pada organ/
rongga dan abses
6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera
lakukan pemeriksaan kultur luka operasi dengan teknik aseptik
menentukan adanya ILO
8. Dokumentasikan kejadian ILO yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir
Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit

UNIT
4. Instalasi kamar Operasi
TERKAIT
5. Sub Instalasi Reanimasi
6. Hemodialisa
1. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi di Rumah Sakit

LAMPIRAN 2. Formulir surveilans ( harian bulanan)
3. Lembar laporan infeksi nosokomial
PENCATATAN DAN PELAPORAN SURVEILANS INFEKSI
RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............. ........
.
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL
Tanggal
(SPO) Terbit
…
1. Pencatatan dan pelaporan adalah suatu kegiatan mencatat semua data yang
berkaitan dengan infeksi rumah sakit pada saat surveilans pasien di ruangan,
PENGERTIAN untuk selanjutnya di buat laporan, evaluasi dan tindak lanjut
2. Pencatatan dan pelaporan hasil surveilans adalah catatan hasil
surveilans harian pada pasien yang di rawat di suatu ruangan dan mendapat
tindakan medis
1. Sebagai dasar analisa, alat informasi dan komunikasi
TUJUAN 2. Sebagai dokumentasi dan evaluasi
3. Sebagai sumber data untuk penelitian lebih lanjut
1. Di setiap unit perawatan wajib mengisi formulir surveilans infeksi rumah
sakit yang dimasukkan dalam Buku Status pasien.
2. IPCLN bertanggungjawab terhadap kelengkapan dan pengisian formulir
surveilans infeksi rumah sakit.
3. IPCLN berkoordinasi dengan IPCN dan IPCO dalam menentukan jenis
infeksi rumah sakit dan dilaporkan ke Tim PPIRS sebelum tanggal 5.
4. Dalam pelaksanaan tugasnya IPCLN dibawah pengawasan Kepala Ruangan.
KEBIJAKAN
5. Tim PPIRS mengolah data laporan surveilan infeksi rumah sakit,
melaporkan ke Komite PPIRS untuk membuat rekomendasi kepada
pimpinan dan didistribusikan ke seluruh ruangan.
6. Untuk kelancaran operasional dan validitas hasil pelaporan surveilans
infeksi rumah sakit seorang IPCLN diwajibkan dinas efektif dalam shift
pagi.
1. Pencatatan data infeksi rumah sakit dilakukan oleh IPCLN di ruang

perawatan, meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, nomor dokumen
medik, nama ruangan, lokasi infeksi, tanggal infeksi, hasil biakan, dan pola
kerentanan antimikrobial. Data tambahan yang diperlukan adalah nama
dokter dan perawat yang menangani, jenis tindakan infasif yang dilakukan
sebelum terjadi infeksi dan antibiotik yang diberikan.
PROSEDUR 2. Data hasil surveilans dikumpulkan ke Tim PPIRS setiap bulan paling lambat
pada tanggal 5, dan IPCN mengevaluasi kelengkapan pengisian data yang
dituangkan dalam formulir surveilans.
3. Tim PPIRS merekapitulasi kasus infeksi rumah sakit yang terjadi di semua
ruangan kemudian mengolah data yang dikumpulkan untuk menjadi bahan
laporan. Selanjutnya didiskusikan laporan kasus infeksi yang telah
ditemukan secara internal untuk dianalisa dan evaluasi
SPO PENCATATAN DAN PELAPORAN SURVEILANS
INFEKSI RUMAH SAKIT
No.Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

... ...
4. Ketua Tim PPIRS mengirimkan hasil laporan kasus infeksi tersebut ke Komite
PPIRS, kemudian Komite PPIRS membuat saran, dan rekomendasi ke pimpinan
dan Komite Medik dalam bentuk laporan, tabel, dan narasi setiap bulan.
5. Tim PPIRS mensosialisasikan dan mendistribusikan laporan bulanan ke seluruh
unit perawatan.
6. Setiap tiga bulan sekali laporan infeksi rumah sakit dikirimkan ke Dinas
Kesehatan DKI Jakarta.

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
6. Hemodialisa
1.Buku pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dan fasilitas lainnya
2. Buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
LAMPIRAN
lainnya
3. Formulir surveilans infeksi di Rumah sakit
4. Catatan Medik pasien.
DEKONTAMINASI
No Dokumen No. Revisi
Halaman 1 dari 2
................. ……….

Tanggal terbit DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR ...
Direktur Utama,
OPERASIONAL
(SPO)
1. Dekontaminasi adalah proses fisika/kimia yang digunakan untuk
menurunkan/menghilangkan mokroorganisme pada peralatan medis
sehingga aman untuk dipakai kembali.
PENGERTIAN 2. Dekontaminasi melalui tiga tahap yaitu pencucian dan pembersihan
(cleaning), disinfeksi (tidak semua mikroorganisme
mati/endospora), dan sterilisasi (pembunuhan semua mikroorganisme
termasuk endospora).
1. Memutus mata rantai penularan infeksi dari peralatan medis kepada
pasien, petugas kesehatan, pengunjung, dan lingkungan rumah sakit.
TUJUAN 2. Untuk mencegah/ menghindari faktor-faktor yang mungkin dapat
berpengaruh terhadap mutu sterilisasi.
1. Setiap petugas harus melakukan dekontaminasi terhadap alat medis habis

pakai, permukaan meja/permukaan lain yang tercemar/tumpahan darah
atau cairan tubuh pasien, linen bekas pakai yang tercemar darah atau
cairan tubuh pasien
2. Setiap petugas yang melaksanakan dekontaminasi harus memakai APD
KEBIJAKAN sesuai penggunaannya.
3. Petugas melaksanakan pembesihan peralatan medis di ruang pencucian
dan pembersihan di unit perawatan dengan menggunakan air mengalir,
sikat, deterjen, kemudian dilakukan
desinfeksi dengan menggunakan cairan desinfektan (chlorine 0,5%), dan
proses sterilisasi dilakukan di TSSU.
A. Dekontaminasi Alat Medis Habis Pakai
1. Persiapan alat :
a. Larutan chlorine 0,5%
b. Air mengalir
c. Gelas ukur
d. Wadah plastik untuk menampung larutan chlorine
e. Alat pelindung diri (sarung tangan rumah tangga, apron, masker
dan kaca mata pelindung wajah.
PROSEDUR
2. Langkah-langkah :
a. Cuci tangan dengan air mengalir sesuai prosedur
b. Pakai APD (sarung tangan, apron, masker dan kacamata pelindung
wajah)
c. Segera rendam peralatan medis setelah dipakai dalam larutan
chlorine 0,5% selama 10-15 menit (disinfektan)
d. Seluruh alat medis harus terendam dalam larutan chlorine
e. Lanjutkan pembersihan dengan cara keluarkan alat-alat medis yang
telah didekontaminasi, bilas dengan air mengalir, sikat perlahan-
lahan alat medis dari setiap permukaan termasuk gerigi dan
lekukan, keringkan alat medis dengan kain atau di udara
f. Buka sarung tangan dan alat pelindung lainnya
g. Cuci tangan dengan air mengalir sesuai prosedur.
DEKONTAMINASI
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2 dari 2
……… ………
B. Dekontaminasi Permukaan Meja / Permukaan lain yang tercemar

/ tumpahan darah atau cairan tubuh pasien
1. Persiapan alat :
a) Larutan
b) Air mengalir
c) Gelas ukur
d) Wadah plastik untuk menampung larutan chlorine
e) Alat pelindung diri (sarung tangan rumah tangga, apron, masker
dan kaca mata pelindung wajah.
2. Langkah-langkah :
a) Cuci tangan dengan air mengalir sesuai prosedur
b) APD (sarung tangan, apron, masker dan kacamata
pelindung wajah)
c) Serap darah/cairan tubuh sebanyak-banyaknya dengan kertas,
Koran bekas/tissue
d) Buang kertas, Koran bekas/tissue penyerap ke dalam kantong
sampah medis
e) Bersihkan daerah bekas tumpahan darah/cairan tubuh pasien
dengan larutan chlorine 0.5% (disinfektan)
f) Buka sarung tangan dan alat pelindung lainnya
g) Cuci tangan dengan air mengalir sesuai prosedur.
PROSEDUR
C. Dekontainasi Tumpahan Darah/Cairan tubuh pasien
1. Petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker, topi, apron dan
sarung tangan.
2. Siapkan larutan desinfektan dalam bak perendam dengan konsentrasi
sesuai petunjuk pemakaian ( 0,5% ).
3. Perhatikan desinfektan yang digunakan, karena setiap desinfektan
berbeda cara pemakaiannya.
4. Alat-alat kesehatan / kedokteran seperti set ganti balutan, set alat-alat
operasi (instrument) dll setelah dipakai,direndam dalam larutan
chlorine 0,5% selama 10-20 menit dan alat-alat bekas pasien HIV
AIDS/infeksius dipisahkan sendiri.
5. Bila ada sarung tangan yang rusak atau robek,langsung dibuang
ketempat sampah yang tertutup (tempat sampah infeksius)
6. Setelah direndam, alat-alat (sarung tangan atau instrument ganti
balutan) dicuci dengan air sabun dan dibilas dengan air bersih. Bila
masih ada noda yang tertinggal,bersihkan dengan bensin.
7. Alat-alat kemudian dikeringkan/di lap dan selanjutnya dibungkus
/ dikemas untuk disterilkan.
8. Kantong tempat sampah infeksius segera diikat kuat, beri tanda/label
infeksius dan dibuang ketempat pembuangan sampah setelah selesai
melakukan dekontaminasi.
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Kamar Operasi dan TSSU
4. Instalasi Anestesi dan Reanimasi
5. Hemodialisa
1. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
DOKUMEN TERKAIT
2. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas lainnya
DEKONTAMINASI TUMPAHAN DARAH ( CAIRAN TUBUH )
PADA LANTAI/LINGKUNGAN
......... 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR Direktur Utama
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( SPO )
1. Dekontaminasi adalah proses untuk mengurangi jumlah mikroorganisme atau
substansi lain yang berbahaya sehingga aman
untuk pengamanan lebih lanjut.
PENGERTIAN
2. Desinfeksi adalah proses inaktivasi mikroorganisme melalui sistem
termal ( Panas ) atau kimia.
3. Lantai/lingkungan yang terkena darah atau cairan tubuah pasien
1. Mencegah penyebaran infeksi melalui alat kesehatan.
2. Mematikan mikroorganisme dan kotoran lain yang tidak tampak.
TUJUAN 3. Mempersiapkan permukaan alat untuk kontak langsung dengan
disinfektan.
4. Melindungi petugas dan pasien
Setiap petugas harus melakukan dekontaminasi tumpahan darah ( cairan

KEBIJAKAN
tubuh ) sesuai prosedur pada saat tertumpahnya darah pada lantai atau lingkungan
1. Persiapan Alat :
a. Alat pelindung.
b. Kertas penyerap / kertas tissue / Koran bekas.
c. Larutan hipoklorit 0,5% ( dalam alat penyemprot asam basah ) untuk
dekontaminasi permukaan meja periksa / permukaan meja bedah /
bahan lain yang tidak berpori.
d. Lap bersih.
PROSEDUR
e. Sarana cuci tangan pada air mengalir.
2. Cara Kerja :
a. Cuci tangan pada air mengalir.
b. Pakai sarung tangan rumah tangga, masker, kacamata / pelindung
wajah.
c. Serap darah / cairan tubuh sebanyak-banyaknya dengan kertas /
Koran bekas / tissue.
d. Buang kertas penyerap bersama sampah medis dalam kantongan
yang kedap air berwarna kuning.
DEKONTAMINASI TUMPAHAN DARAH ( CAIRAN TUBUH )
PADA LANTAI/LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ......... 2 dari 2
e. Tuangi atau tempat area bekas tumpahan darah dengan natrium hipoklorit
0,5%, biarkan 10 – 15 menit kemudian bersihkan.
f. Bilas dengan lap basah yang bersih hingga klorin terangkat.
PROSEDUR g. Buka sarung tangan, masukkan dalam wadah, sementara menunggu
dekontaminasi sarung tangan yang dan proses selanjutnya.
h. Cuci tangan pada air yang mengalir

DOKUMEN TERKAIT 2. Buku Pedoman Keselamatan Kesehatan Kerja (K3), Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana
1. PT. Pengelola Cleaning Service
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Rawat Intensive
6. Hamodialise
8. Instalasi ICU
1. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
LAMPIRAN
Fasilitas lainnya
PEMBERSIHAN LINGKUNGAN
Halaman
No. Dokumen No. Revisi 1 dari 2
...
DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
(SPO)
Pembersihan Lingkungan adalah berbagai upaya yang dilakukan untuk
dapat mengendalikan berbagai faktor lingkungan (fisik, biologi) di rumah sakit
PENGERTIAN dengan cara meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
mikroorganisme dari lingkungan kepada pasien, petugas, pengunjung, di
sekitar sarana kesehatan.
Untuk menciptakan lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga
dapat meminimalkan atau mencegah terjadinya trasmisi mikroorganisme dari
TUJUAN lingkungan kepada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat di sekitar
rumah sakit dan fasilitas kesehatan sehingga infeksi rumah sakit dan
kecelakaan kerja dapat dicegah.
1. Semua area di lingkungan rumah sakit harus dilakukan pembersihan
untuk menciptakan lingkungan yang bersih, nyaman, dan mengurangi
KEBIJAKAN transmisi mikroorganisme yang menimbulkan penyakit.
2. Petugas yang melakukan pembersihan harus mematuhi SPO yang telah
ditetapkan.
1. Semua permukaan horizontal di tempat di mana pelayanan yang disediakan
untuk pasien harus dibersihkan setiap hari dan bila terlihat
kotor. Permukaan tersebut juga harus dibersihkan bila pasien sudah keluar
dan sebelum pasien baru masuk perawatan
2. Permukaan semua peralatan di kamar perawatan yang kontak langsung
dengan pasien harus dibersihkan dan di disinfeksi, sebelum digunakan
oleh pasien lainnya.
3. Kain lap yang digunakan untuk pembersihan permukaan lingkungan harus
PROSEDUR dibasahi sebelum digunakan (Membersihkan debu dengan kain kering atau
dengan sapu dapat menimbulkan aerosolisasi dan harus dihindari)
4. Larutan desinfektan, kain lap, dan kain pel harus diganti secara berkala
atau bila tampak kotor.
5. Semua peralatan pembersihan harus dibersihkan dan dikeringkan setelah
digunakan.
6. Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan
setelah digunakan dan sebelum disimpan.
7. Tempat-tempat disekitar pasien harus bersih dari peralatan serta perlengkapan
yang tidak perlu sehingga memudahkan pembersihan menyeluruh setiap hari
PEMBERSIHAN LINGKUNGAN

... 2 dari 2

8. Meja pemeriksaan dan peralatan di sekitarnya yang telah digunakan pasien
yang diketahui atau suspek teinfeksi Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
yang dapat menimbulkan kekhawatiran harus dibersihkan dengan
PROSEDUR disinfektan segera setelah digunakan
9. Tidak direkomendasikan fooging dengan alasan sebagai berikut :
a. Hasilnya tidak optimal karena tidak terjangkau bagian terdalam dari
permukaan peralatan yang ada di ruangan
b. Memakan waktu yang lama
c. Chemical fooging mengandung carsinogenic

UNIT TERKAIT 5. Instalaasi ICU
6. Unit Hemodialisa
7. Unit Perinatology
8. HCU
10.Instalasi Laboratorium
PENGELOLAAN LIMBAH

............. .........
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR Direktur Utama

Tanggal Terbit
OPERASIONAL
……
(SPO)

Pengelolaan limbah adalah upaya kegiatan pengelolaan sumber infeksi berupa
limbah padat, cair, dan gas yang telah terkontaminasi (secara potensial sangat
berbahaya) atau tidak terkontaminasi yang harus dikelola dengan baik dan benar,
mulai dari pemisahan sampah, pengemasan, sampai ke pembuangan akhir.
a. Limbah Infeksius adalah limbah yang terkontaminasi dengan darah, cairan
PENGERTIAN tubuh pasien, ekskresi, sekresi yang dapat menularkan orang lain
b. Limbah non infeksius adalah limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah
sakit di luar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman
yang dapat dimanfaatkan kembali (apabila ada teknologinya)
c. Limbah benda tajam adalah objek atau alat yang memiliki sudut tajam
atau runcing yang dapat memotong atau menusuk kulit
1. Mencegah penularan penyakit yang disebabkan oleh limbah baik bagi pasien,
pengunjung, tenaga kesehatan serta melindungi masyarakat sekitarnya dari bahaya
pencemaran limbah yang berasal dari rumah sakit
TUJUAN
2. Semua limbah yang terdapat di lingkungan rumah sakit (baik di dalam maupun
diluar) dapat ditangani dengan baik
3. Menjaga citra rumah sakit dan keindahan
1. Disetiap ruangan dilakukan pengelolaan limbah dengan baik dan benar sesuai jenis
wadah dan label limbah medis sesuai katagorinya
2. Setiap ruangan harus menyediakan tempat pembuangan sampah sementara, Alat
KEBIJAKAN Pelindung Diri (APD), petugas kebersihan yang terlatih dan troli khusus sampah
yang tertutup
3. Tim PPIRS bertanggung jawab mengawasi penyelenggaraan pengelolaan limbah
rumah sakit.
A. Limbah Infeksius
1. Gunakan tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna kuning
2. Gunakan wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda – benda tajam
3. Letakkan tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4. Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak
boleh di pakai untuk keperluan lain
5. Apabila 2/3 bagian kantong sudah terisi oleh limbah, maka harus diangkut
6. Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan
PROSEDUR klorin 0,5% + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air, dan keringkan
7. Gunakan APD ketika menangani limbah (sarung tangan rumah tangga sampai
menutup siku dan sepatu pelindung tertutup)
8. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung dimasukkan dalam
insenerator sebagai pembuangan akhir
9. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
PENGELOLAAN LIMBAH

......... .........
B. Limbah Non Infeksius
1. Gunakan tempat sampah tertutup yang dilapisi plastik warna hitam.
2. Gunakan wadah tahan tembus untuk pembuangan semua benda– benda tajam
3. Letakkan tempat sampah di lokasi yang mudah terjangkau
4. Peralatan yang di pakai untuk mengumpulkan dan mengangkat limbah tidak
boleh di pakai untuk keperluan lain (sebaiknya menandai tempat sampah yang
infeksius)
6. Cuci semua wadah limbah dengan larutan pembersih desinfektan (larutan klorin
0,5 % + sabun antiseptik) dan bilas teratur dengan air
8. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung buang di Tempat
Pembuangan Sampah Sementara (TPS)
PROSEDUR 9. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun antiseptik
C. Limbah benda tajam :

1. Jangan mematahkan atau menekuk benda tajam
2. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (Recaping)
3. Segera buang limbah benda tajam pada tempat khusus (safety box) yang
tertutup, tahan tusuk dan aman
4. Wadah benda tajam di letakkan dekat lokasi tindakan
7. Limbah diangkut menggunakan troly khusus langsung dimasukkan
dalam insenerator sebagai pembuangan akhir

UNIT TERKAIT 5. Instalasi Anestesi dan Reanimasi
6. Intensive Care Unit
7. Unit Haemodialisa.
8. Unit Jangsus
9. Cleaning Service
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 /
MENKES/SK/X/2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit
LAMPIRAN 2. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
PEMISAHAN DAN PEMBUANGAN SAMPAH

......................... ......... 1 dari 3
DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama
STANDAR
OPERASIONAL …
( SPO) dr. Hj. Arfiah Arabe.T,MARS
1. Sampah rumah sakit adalah Bahan yang tidak berguna atau tidak di gunakan
ataupun yang terbuang, yang di pisahkan menjadi sampah medis dan medis, serta
di kategorikan : sampah radioaktif, sampah medis/infeksius, sampah sitostatika,
PENGERTIAN
sampah farmasi dan sampah umum ( domestik )
2. Prosedur pembuangan sampah memuat tata cara pembuangan sampah dari sumber
sampai ke tempat pembuangan sementara dan di teruskan ke incinerator
1. Melindungi petugas pembuangan sampah dari perlukaan

TUJUAN 2. Melindungi penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan
3. Mencegah penularan infeksi pada masyarakat sekitarnya
4. Membuang bahan – bahan berbahaya ( bahan toksik dan radioaktif ) dengan aman
Setiap petugas kesehatan melaksanakan pembuangan sampah dengan baik dan

KEBIJAKAN benar untuk menghindari penyebaran infeksi infeksi terhadap orang lain
1. Pengelolaan sampah
a. Pada tempat pengumpulan sampah, harus di sediakan tempat pembungkus
sampah (plastik), bak sampah serta lokasi tempat pengumpulan sampah
sementara yang memenuhi syarat
b. Sampah harus di pisahkan sesuai dengan kategori jenis sampah dan di masukkan
PROSEDUR ke dalam kantong plastik sesuai dengan warna dan kategori :

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............................. ......... 2 dari 3
NO KATEGORI WARNA KETERANGAN

KANTONG
01 Limbah Umum ( Non Medis ) Dengan Lambang
Hitam
Limbah Umum
02 Limbah Infeksius ( Limbah Kantong Plastik Yang
Kuning
PROSEDUR Medis ) Kuat dan anti Bocor
03 Limbah Sitotoksis Kantong plastik kuat dan
Ungu
anti Bocor
04 Limbah Kimia dan Farmasi Kantong Plastik atau
Coklat
Kontainer
05 Radio Aktif Kantong Box timbal
Merah
dengan Simbol Radio
Aktif
c. Tempat/bak sampah harus di lapisi kantong plastik dengan warna sesuai

kategori sampah
d. Kantong plastik tersebut di angkat apabila 2/3 bagian telah terisi sampah
e. Tempat sampah harus di sediakan minimal 1 buah untuk setiap ruangan / kamar
atau minimal 1 buah untuk radius 10 meter dan setiap jarak 20 meter pada
ruang tunggu dan ruang terbuka
f. Khusus tempat sampah yang di lapisi kantong plastik kuning dan ungu, tempat
penampungan sampah sementara harus di desinfeksi segera setelah di
kosongkan
g. Pengangkutan sampah segera dan tempat sampah harus di kosongkan

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ......................... ......... 3 dari 3
....
sekurang – kurangnya 1 x 24 jam, paling lambat pukul 10.00 WIB
h. Sampah infeksius, patologis, sitostatika harus di musnahkan dengan incinerator
dalam suhu di atas 1000ºC
i. Sampah radioaktif di musnahkan dengan incinerator
2. Pembuangan sampah
a. Setelah masuk dalam gerobak sampah maka sampah siap di buang atau
di musnahkan
b. Pembuangan sampah dari ruangan / unit kerja dan halaman ( sampah medis dan
non medis ) melalui samping gedung menuju tempat pembuangan sementara ( TPS )
container dinas kebersihan DKI Jakarta atau incinerator RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
c. Waktu pelaksanaan pembuangan sampah adalah :
1) Jika pembuangan sampah di lakukan di luar jam tersebut maka petugas
dari unit kerja yang bersangkutan akan menhubungi bagian sanitasi /
stooring
2) Sampah umum ( non medis ) di buang ke container dinas kebersihan DKI
jakarta, sedangkan sampah medis di angkut ke incinerator untuk di
musnahkan
d. Setelah selesai pembuangan, gerobak sampah dan tempat sampah di bersihkan
dan atau di desinfeksi
Akses dari pembuangan sampah akan terus di jaga agar tidak terhalang

UNIT TERKAIT
5. Intensif Care Unit ( ICU )
6. Hemodialisa
7. Petugas Cleaning Service

LAMPIRAN
2. Buku Petunjuk Tehnis PPI RS
PERESEPAN ANTIBIOTIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL .................. ......... dari 2
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL Tanggal Terbit
(SPO)
Peresepan Antibiotik adalah pembuatan atau pemberian resep oleh dokter

PENGERTIAN kepada pasien untuk tujuan pengobatan sesuai dengan batas kewenangan yang
diberikan dalam kebijakan
Mengatur pemberian antibiotik sebagai pedoman untuk para dokter, instalasi

TUJUAN
farmasi, unit rawat inap dan rawat jalan
KEBIJAKAN Pembuatan dan pemberian resep antibiotik harus sesuai dengan kebijakan
kewenangan peresepan antibiotik di RS dan menggunakan resep RS
1. Antibiotik harus sesuai indikasi

2. Penulisan resep antibiotik harus sesuai dengan formulasi yang ada di RS
PROSEDUR 3. Dosis antibiotik harus disesuaikan menurut umur dan berat badan serta
memperhatikan efek samping, riwayat alergi
4. Jumlah antibiotik yang di berikan harus cukup minimal untuk 3 (tiga) hari,
setelah itu dilakukan evaluasi
1. Instalasi/Departemen/Unit yang terkait pelayanan berisiko infeksi

UNIT TERKAIT 3. Tim PPRA Rumah Sakit
4. Tim PPIRS
5. Unit Kesling
6. Sub SMF Tropical Infeksi Departemen Penyakit Dalam
PENGGUNAAN ANTIBIOTIOTIKA RASIONAL
No.Dokumen No. Revisi

Halaman 1 dari 4
............. ..........
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit Direktur Utama
OPERASIONAL
.............
( SPO )

Penggunaan antibiotika rasional adalah suatu upaya otorisasi rumah sakit
dalam membuat suatu sistem terukur dan terstandarisasi dalam penggunaan
antibiotik rasional di rumah sakit.
Kebijakan tersebut mencakup :
1. Kebijakan Manajemen Rumah Sakit dalam Standarisasi Penggunaan
PENGERTIAN Antibiotik yang.rasional
2. Upaya untuk membuat keterpaduan dalam penggunaan antibiotik rasional
berdasarkan keilmuan berbasis bukti
3. Standarisasi penggunaan antibiotik untuk pelayanan pasien yang optimal
berkorelasi dengan program pengendalian infeksi rumah sakit.. Terutama dalam
menghadapi kasus MDR
Kebijakan Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit dilaksankan untuk

optimalisasi pelayanan kesehatan dirumah sakit terutama dalam manajemen
TUJUAN
penyakit infeksi dari berbagai multidisiplin sehingga menjadi acuan dalam
pengendaian infeksi dan keselamatan pasien.
1. Lebih menekankan terhadap peningkatan otorisasi kebijakan dalam

penggunaan antibiotik di rumah sakit.
2. Penggunaan antibiotik di rumah sakit, terutama untuk kasus umum dan
khusus didasarkan dengan adanya pola kuman dari masing-masing
bagian/departemen yang terintegrasi dalam pola kuman di rumah sakit.
KEBIJAKAN 3. Untuk menunjang hal tersebut di atas rumah sakit menyediakan pemeriksaan
mikrobiologi untuk mendeteksi dengan lebih tepat adanya infeksi dari
pemeriksaan kultur kuman dan kemungkinan adanya suatu MDR.
4. Kebijakan ini berkaitan dengan kebijakan rumah sakit dalam penggunaan
antibiotic

1. Pemeriksaan Pola Kuman secara periodik

2. Melaksanakan Kewaspadaan Universal
3. Pencegahan MDR Antibiotika dengan pemantauan pasien berat yang
dirujuk dengan penggunaan antibiotika sebelumnya
4. Pemeriksaan kultur kuman dengan metoda yang terukur
5. Tersedianya pemeriksaan untuk MDR Pseudomonas dan MDR
Klebsiella Karbapenemase
6. Isolasi pasien pada tempat khusus untuk MRSA
7. Melaksanakan Prinsip Pencegahan MDR Antibiotika dengan.(a)
Pemeriksaan spesimen mikrobiologi. Spesimen diambil dari darah, urin,
sputum, pus atau cairan serebrospinalis tergantung diagnosis yang
dicurigai.(b) Jika dicurigai bakteri : Diberikan antibiotika empirik
berdasarkan pertimbangan klinis, pola kultur dan resistensi lokal. (c)
Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologis diberikan antibiotika
PROSEDUR definitif sesuai kultur dan resistensi
8. Melaksanakan strategi Kebijakan MDR Antibiotika dengan : (a)
Menangani patogen sebagai infeksi bukan kolonisasi. (b) Memberikan
terapi berdasarkan data lokal mengenai kepekaan kuman. (c)
Menggunakan antimikroba sebagai monoterapi atau kombinasi. (d)
Mengoptimalkan terapi berdasarkan farmakokinetik dan
farmakodinamik (e) Mempertimbangkan komorbiditas dan fungsi organ.
(f) Mencegah transmisi. (g) Mempersingkat durasi terapi. (h)
Memperkuat sistem pengawasan rumah sakit mengenai penggunaan
antibiotika. (i) Paradigma pemberian antibiotik secara empirik pasien
rawat inap dengan deeskalasi antibiotika.
Klasifikasi Pemberian Antibiotika
No Lini Jenis Antibiotika Penanggung Jawab

1 Lini 1 Amoksisilin Dokter Umum
Eritromisin
Trimetropin
Sulfametoxazol
Cefadroxil
Doxicyclin
Ampicilllin injeksi
2 Lini 2 Amoxiclav Dokter Umum
Ceftriaxon Dokter Spesialis
Cefixime
PROSEDUR Ampicilin Sulbactam
Ciprofloxacin
Ceftriaxon
3 Lini 3 Ceftazidim Dokter Spesialis
Cefeperazone Dokter Spesialis
Sulbactam IPCO Setiap
Levofloxacin departemen
Fosfomycin
Moxifloxcacin
Aztreonam
4 Lini 4 Tygecililin Dokter Spesialis IPCO
Meropenem Setiap Departemen /ICU
Doripenem Berdasarkan
Imipenem pertimbangan klinis dan
Vancomycin hasil kultur
Linezolid dan persetujuan dari Tim
Tiecoplanin Kebijakan Antibiotik
Ertapenem pada kasus yang khusus
1. Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Penyakit Dalam
2. PPIRS Rumah Sakit
3. Unit Pelayanan HIV/AIDS
4. Departemen Bedah
5. Departemen Obstetri dan Ginekologi

UNIT TERKAIT
6. Unit Kesling
7. Departemen Anak
8. Departemen atau unit lain yang terkait pelayanan beresiko untuk

terjadinya infeksi
PENANGANAN OBAT DALUARSA
( EXPIRED DATE )

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR
Tanggal terbit Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
1. Obat ialah suatu bahan atau paduan bahan-bahan yang

dimaksudkan untuk digunakan dalam menetapkan diagnosis,
mencegah, mengurangkan, menghilangkan, menyembuhkan penyakit
atau gejala penyakit, luka atau kelainan badaniah dan rohaniah pada
manusia atau hewan dan untuk memperelok atau memperindah badan
atau bagian badan manusia termasuk obat tradisional.
PENGERTIAN 2. Obat Expired (ED) adalah obat yang telah melampaui masa
kadaluwarsa seperti yang tercantum dalam wadah, kemasan,etiket atau
pada sediaan.
3. Penarikan / Recall Obat adalah suatu tindakan yang mengatur tata
cara penarikan/retur bekkes persediaan ruangan (floor stock) karena
berlebihan, rusak, 3 bulan menjelang ED, dan sisa pasien rawat inap
yang masih utuh dan tidak terpakai.
1. Sebagai pedoman penanganan pemakaian obat yang diketahui ED.

TUJUAN 2. Terlindunginya pasien dari bahaya obat yang tidak memenuhi
syarat.
1. Obat-obatan yang ED harus dimusnahkan agar tidak disalah

KEBIJAKAN gunakan
2. Proses pemusnahan obat-obatan ED dikoordinasikan dengan
bagian terkait (farmasi, Gudmat, Unit Kesling)
PENANGANAN OBAT DALUARSA
( EXPIRED DATE )

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL 2 dari 2
1. Obat telah diserahkan kepada pasien.

a. Petugas farmasi kesempatan pertama melaporkan kepada Kainstalfarmasi
atau apoteker senior yang ada serta segera menghubungi pasien via telepon atau
mendatangi tempat tinggalnya untuk menarik obat yang telah diberikan dan
menggantinya dengan obat baru.
b. Apabila pasien tidak bisa menerima keadaan dan berniat melakukan
penuntutan, maka petugas/apoteker melakukan penjelasan dan pendekatan secara
bijak dan secara persuasive dan kekeluargaan sambil memohon maaf baik atas
nama pribadi atau institusi.
2. Persediaan obat di unit/ruang perawatan.
a. Apabila diketahui ada obat yang ED di ruang keperawatan atau poliklinik,
maka petugas instalasi farmasi mengambil obat tersebut, dicatat nama obatnya,
tanggal expaired, jumlah obat, tempat penyimpanan terakhir disertai bukti serah
terima dari petugas ruangan dan instalasi farmasi. Kemudian obat tersebut
dikembalikan ke gudang farmasi.
PROSEDUR 3. Persediaan obat di gudang farmasi.
a. Obat expaired yang berasal dari pasien, depo farmasi, ruang perawatan,
gudang farmasi, semua dikompilasi menjadi satu data yaitu nomor, nama obat,
jumlah obat, tanggal expaired, seluruhnya dibuat data oleh kasub instal jang info
dan meso untuk dilaporkan ke kainstal farmasi.
b. Kainstal farmasi membuat laporan ke Ka RSo dengan tembusan
dirbinjangmed dan Ka unit gudmat kemudian ditindaklanjuti dengan
pemusnahan obat dengan mekanisme tertentu dan dibuat berita acara dan sprin
pelaksanaan pemusnahan obat.
c. Pemusnahan dapat dilakukan dengan cara di enkapsulasi (obat ED
ditempatkan kedalam wadah anti bocor, ¾ penuh, bahan seperti semen, pasir
atau bubuk plastik dimasukkan dalam wadah sampai penuh. Sesudah bahan-
bahan menjadi kering wadah ditutup, di sebarkan pada tanah rendah, ditimbun
dan dapat dikuburkan/landfill). Atau dikembalikan ke distributor.
UNIT TERKAIT
4. Instalasi IGD
5. Instalasi ICU/ICCU
6. Instalasi OK
PROSEDUR PEMASANGA INFUS / INTRVENA
CATHETER

... ...
DITETAPKAN OLEH,
STANDARPROSEDUR Tanggal terbit Direktur Utama,

OPERASIONAL ...
( SPO )

Pemasangan Infus / Intra Vena Catheter adalah suatu tindakan melakukan
penusukan kepada pembuluh darah pasien dengan menggunakan abocath /
catheter, yang ukurannya disesuaikan dengan pembuluh darah atau vena pasien.
Memberikan terapi, cairan dan nutrisi melalui parenteral
1. Pemasangan infuse dilakukan hanya atas indikasi

2. Pemasangan dilakukan oleh minimal perawat yang
memiliki kompetensi
3. Pemasangan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang telah di
tetapkan
A. Pemasangan
1. Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan
2. Melakukan persiapan peralatan pemasangan infuse, infus set dan cairan
infuse sesuai program cairan
3. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan infus
4. Melakukan penusukan infuse set ke botol cairan infuse dengan benar
5. Menggantungkan botol cairan infuse pada tiang infuse
6. Mengisi tabung reservoir infuse sampai batas pengisian atau setengah
chumbernya
7. Mengalirkan cairan dan udara keluar dari selang influs
8. Mengatur posisi pasien dan memilih vena yang akan di tusuk
9. Memasang perlak dan alasnya
10. Membebaskan daerah yang akan di lakukan insersi
11. Memasang tourniquet 5 cm proksimal dari area yang akan dilakukan
penusukan
12. Perawat melakukan kebersihan tangan
13. Perawat memakai APD (Sarung tangan)
14. Melakukan desinfeksi dengan menggunakan alcohol
swab (melingkar dari dalam keluar)
15. Mempertahankan vena pada posisi stabil
16. Memegang IV Catheter dengan sudut 30ºC
17. Lakukan penusukan terhadap vena dengan posisi lobang jarum
menghadap keatas
18. Memastikan IV Catheter masuk kedalam intra vena dengan tanda darah
keluar kedalam iv Catheter kemudian menarik jarum chateter
± 0.5 cm
19. Masukkan IV Catheter secara perlahan lahan sampai pangkal
20. Menarik jarum catheter dan menyambungkan keselang infuse
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS /
INTRA VENA CATHETER

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ... ... 2 dari 2
21. Melepaskan tourniquet
22. Mengalirkan cairan infuse
23. Melakukan fiksasi IV Catheter dengan menggunakan transparan dressing
atau kassa steril kering
24. Mengatur tetesan infuse sesuai program
25. Perawat melepas APD
B. Perawatan
2. Perawat menggunakan APD (sarung tangan)
3. Bersihkan kulit area tusukan dengan antiseptic / alcohol swab 70 %
4. Ganti transparan dressing atau kassa pada tusukan apabila basah atau kotor
5. Lepas APD
6. Lakukan kebersihan tangan
C. Penggantian
PROSEDUR 1. Perawat melakukan kebersihan tangan
2. Perawat menggunakan APD
3. Lakukan penggantian IV Catheter bila terlihat bocor, lepas kotor dan
terjadi phlebitis
4. Perawat melepas APD
D. Pencatatan / Dokumentasi
1. Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter dilokasi yang dapat dilihat
dengan jelas
2. Lakukan pencatatan pada lembar catatan terintegrasi
NB :
1. Segera lepas IV kateter bila tidak ada indikasi
2. Ganti Administrasi set : 72 jam
3. Administrasi blood, produk blood, lipid emulsion : 24 jam
4. Intermitten infusion : 24 jam

5. Instalasi Kamar Operasi, anestesi dan reaminasi
CARA PEMASANGAN NASO GASTRI TUBE/NGT

............................. ......... dari 2
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR Direktur Utama,

OPERASIONAL …
( SPO )
Tata Cara Pemasangan Naso Gastrik Tube/NGT yaitu melakukan pemasangan
PENGERTIAN selang (tube) dari rongga hidung ke lambung (gaster)
1. Memasukan makanan cair/obat-obatan cair/padat yang dicairkan

2. Mengeluarkan cairan yang ada didalam lambung dan gas yang ada dalam lambung
3. Melakukan irigasi karena adanya perdarahan lambung atau akibat keracunan
4. Mencegah/mengurangi nasue dan vomiting setelah perdarahan atau trauma
TUJUAN 5. Mengambi specimen dalam lambung untuk studi laboratorium
1. Pemasangan NGT dilakukan hanya atas indikasi.

KEBIJAKAN 2. Pemasangan dilakukan oleh minimal perawat yang berkopetensi.
3. Harus di informconsent dari prosedur yang sudah ditetapkan.
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya

2. Mendekatkan alat
3. Membantu klien pada posisi fowler/semi fowler
4. Melakukan kebersihan tangan
5. Pasang sarung tangan bersih.
6. Bersihkan daerah hidung dengan menggunakan kassa/tissue
PROSEDUR 7. Memasang alas diatas dada klien
8. Buka kemasan steril NGT
9. Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengasn cara menempatkan
ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas, lalu lanjutkan sampai
proceccus xipoideus
10. Beri tanda pada selang yang telah diukur dengan plester
TATA CARA PEMASANGAN NASO GASTRIK TUBE/NGT
No. No. Revisi Halaman

Dokumen ……… 2 dari 2
………
11. Beri jeli pada NGT sepanjang 10 – 20 cm dari ujung tersebut

12. Minta klien untuk rileks dan bernafas normal. Masukkan selang perlahan
sampai 5-10 cm, minta klien untuk menundukkan kepala (fleksi) sambil
menelan
13. Masukkan selang sampai batas yang ditandai
14. Jangan memasukan selang secara paksa jika ada tahanan
a. Jika klein batuk, bersin, hentikan dahulu lalu diulang lagi,
b. Anjurkan Klien menarik nafas dalam
c. Jika tetap ada tahhanan, tarik selang perlahan-lahan dan masukan ke hidung
yang lain secara perlahan-lahan
d. Jika klien terlihat akan muntah, tarik tube dan inspeksi tenggorokan lalu
lanjutkan memasukan selang secara bertahap
15. Mengecek kepatenan
a. Memasukan ujung pipa sampai dengan terendam dalam gelas berisi air,
PROSEDUR klem dibuka, jika ternyata sonde masuk dalam lambung, maka ditandai
dengan tidak adanya gelembung udara yang keluar
b. Masukan udara dengan spuit 20-30 cc dalam lambung sambil
mendengarkan dengan stetoskop. Bila terdengar bunyi berarti posisi sudah
benar kemudian udara dikeluarkan kembali dengan menarik spuit
16. Pasang spuit/corong pada pangkal pipa apabila sudah yakin pipa masuk ke
lambung
17. Fiksasi selang pada hidung dengan plester
18. Bantu klien dengan posisi yang nyaman
19. Merapihkan dan membereskan alat
20. Melepas sarung tangan
21. Melakukan kebersihan tangan
22. Mengevaluasi respon klien
23. Melakukan dokumentasi tindakan dan hyasil
1. Instalasi Rawat Inap.

2. Instalasi Rawat jalan.
3. Sub Instalasi Rawat Inap.
4. Sub Instalasi Rawat Jalan.
UNIT TERKAIT 5. Bag Wat.
6. Bag Diklat.
7. Komite PPIRS.
8. Kaur Rawat Inap.
9. Kaur Rawat Jalan.
TATA CARA PEMASANGAN, PEMELIHARAAN, PELEPASAN DAN
PENCATATAN ENDO TRACHEAL TUBE

................ ......... 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,
( SPO ) …..
Endo Tracheal Tube / ETT adalah pipa endotrachel sebagai bantuan pernafasan kepada
pasien yang mengalami gagal nafas akut dan kronis.
Tata cara pemasangan, pemeliharaan, penggantian dan pencatatan Endo
PENGERTIAN
Tracheal Tube adalah tata cara yang dilakukan terhadap pasien yang akan dilakukan
tindakan pipa endo tracheal mulai dari pemasangan, pemeliharaan, penggantian dan
pencatatan atau pendokumentasian.
1. Membebaskan jalan nafas

TUJUAN
2. Mempertahankan pernafasan yang adekuat pada kegagalan nafas
1. Pemasangan ETT dilakukan hanya atas indikasi

2. Pemasangan dilakukan oleh minimal perawat yang kompeten
KEBIJAKAN
3. Sebelum dilakukan pemasangan harus dibuat inform consent dan sesuai dengan
prosedur yang sudah ditetapkan
A. Pemasangan
Langkah-langkah :
1. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan
dilakukan
2. Posisi pasien diatur telentang dengan kepala hiper ekstensi
3. Penanda tanganan informed concern
4. Petugas melakukan kebersihan tangan
5. Petugas menggunakan APD (Topi, masker, handscoon, apron, google, sepatu).
PROSEDUR
6. Memasang monitor EKG
7. Memberi obat relaksan dan sedative sesuai program pengobatan
8. Memonitor saturasi oksigen, memberikan oksigen 100 % melalui masker
oksigen
9. Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsung
10. Dokter melakukan intubasi
11. Mengisi Cuff pipa endotrachea tube sesudah dokter melakukan intubasi
12. Melakukan pengecekan ketepatan posisi endotracheal tube dengan cara
auskultasi
13. Melakukan fiksasi ETT diantara bibir atas dan lubang hidung
14. Melakukan fiksasi ETT di pipi kiri dan kanan.
15. Petugas melepas APD
16. Petugas melakukan kebersihan tangan.

..................... ......... 2 dari 3
B. Perawatan
2. Petugas menggunakan APD (sarung tangan)
3. Fiksasi pipa endotrachea :
a. Fiksasi dengan plester sesudah intubasi
b. Pastikan fiksasi baik dengan memastikan bahwa plester melekat dengan
baik di sekeliling endotrachea
c. Pastikan fiksasi pipa endotrachea pada panjang pipa yang tepat beberapa
kali secara teratur setiap harinya atau bila ada kecurigaan pipa endotrachea
tercabut atau terdorong.
4. Pemeriksaan terhadap chuff endotrakhea :
a. Test volumetric (jumlah udara yang cukup yang dimasukkan ke cuff pipa
endotrachea sampai tidak terjadi kebocoran + 1 ml) segera dilakukan
setelah pemasangan pipa endotrachea dan diulangi secara rutin beberapa
kali sehari, terutama bila dijumpai adanya kebocoran manual hiperinflasi.
b. Memastikan tidak terjadinya kebocoran dengan auskultasi di daerah trachea
selama ventilasi normal
c. Tekanan cuff diukur dengan manometer
5. Bila dijumpai kebocoran yang menetap pada pipa endotrakhea segera lakukan
visualisasi langsung dengan laringoskop, meskipun fiksasi terlihat pada panjang
pipa endotrakhea yang benar untuk memastikan ada atau tidak adanya masalah.
6. Suctioning pipa endotrakea dilakukan bila di jumpai adanya secret jalan nafas
PROSEDUR yang banyak.
7. Humidifikasi yang adekuat.
C. Ekstubasi
2. Petugas menggunakan APD (sarung tangan).
3. Setting ventilator bertujuan mendorong secret ke atas balon pipa endotrachea ke
arah mulut supaya dapat dihisap.
4. Menghisap secret melalui pipa endotrachea (suctioning).
5. Menghisap secret pada mulut dan hidung.
6. Mengempiskan balon endotrachea dengan menggunakan
alat cuffnometer.
7. Melepaskan fiksasi pipa endotrachea, sementara proses suctioning terus berjalan
8. Pipa endotrachea dilepaskan, sementara selang penghisap lendir didalam pipa
untuk menghisap sisa-sisa lendir saat pipa ditarik.
9. Kemudian diberikan terapi oksigen yang adekuat melalui masker wajah.

................. .........
Pencatatan/Dokumentasi
1. Catat tanggal dan waktu pemasangan ETT di lokasi yang dapat dilihat dengan jelas
2. Lakukan pencatatatan pada lembar catatan terintegrasi
NB :
1. Pemasangan ETT setiap 1 minggu (sesuai kondisi pasien)
2. Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilai cuff terisi udara dengan
cukup atau mendengar adanya suara kebocoran
3. Usahakan agar tekanan cuff ETT tidak lebih dari 30 cmH2O
PROSEDUR 4. Kempeskan cuff ETT secara berkala, minimal tiap 4 jam selama 10 detik untuk
mempertahankan sirkulasi daerah trachea
5. Ganti ubah letak ETT setiap pergantian fiksasi.
Pasca Tindakan Pemasangan ETT

1. Observasi tanda vital seperti kesadaran, frekuensi pernafasan, nadi, tekanan darah,
warna kulit, ekspansi dada dan saturasi oksigen perifer untuk 2 – 3 jam pertama.
2. Periksa analisa gas darah setelah 30 menit sampai 1 jam paska ekstubasi
3. Anjurkan dan motivasi pasien untuk latihan batuk yang adekuat, chest
physiotherapy, nebulizer dan suctioning seefektif mungkin

3. Sub Instal Watsif
TATA CARA PEMASANGAN KATETER URIN

..................... ......... 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL …
(SPO)
Pemasangan kateter urin Prosedur pemasangan kateter ke dalam kandung kemih

PENGERTIAN
untuk mengeluarkan urin dengan tujuan tertentu
TUJUAN Mengeluarkan urin dan memonitor produksi urin
a. Memasang kateter dengan tehnik aseptic dan peralatan yang steril

1) Lakukan kebersihan tangan 6 langkah sebelum dan sesudah
2) Gunakan sarung tangan steril, pengalas, antiseptik untuk membersihkan
periuretra dan gunakan jelly sekali pakai
KEBIJAKAN
3) Bila Ada masalah dalam tehnik aseptic, terputus (kebocoran) ganti kateter
dan urine bag dengan tehnik aseptic dan peralatan yang steril
A. Pemasangan
Langkah-langkah
1. Dekatkan alat kesamping kanan pasien
2. Petugas melakukan kebersihan tangan 6 langkah yang benar
PROSEDUR 3. Siapkan peralatan buka set kateter dan atur seluruh alat steril
4. Isi kom kecil dengan aquades/ Nacl 0,9% sesuai kebutuhan
5. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yaitu sarung tangan
Lakukan tindakan aseptik daerah perineum dengan menggunakan kapas
bethadine/kapas sublimat
6. Spuit diisi dengan aquades/Nacl 0,9% sesuai kebutuhan, kateter
disambungkan dengan urine bag, kom kecil diisi bethadine 10% sublimat.
7. Bersihkan daerah meatus atau genitalia dari sekitarnya berikutnya lipatannya
dengan kassa bethadine 10%
8. Pasang duk lubang didaerah genitalia
9. Pada wanita lumasi ujung kateter dengan xylocaine jelly sekali pakai,
sedangkan pada pria tegakan penis 90 derajat masukan xylocaine jelly sekali
pakai kedalam lumen urethra satu tube sampai habis, tutup lumen urethra
dengan ibu jari
10. Masukkan kateter : Wanita
masukan 5 – 8 cm
Pria : tetap tegakan penis dengan sudut 90 derajat, masukan seluruh kateter
sampai dengan pangkal kateter (cabang) pastikan urine yang keluar dan
respon pasien selama pemasangan kateter dianjurkan pasien untuk tarik
nafas dalam.
11. Kateter sudah berada di kandung kemih lakukan pengisian balon
TATA CARA PEMASANGAN KATETER URIN
Halaman 2 dari 2
……… ………
kateter dengan Aquades/Nacl 0,9% sebanyak yang ditentukan sesuai petunjuk

kapasitas cairan yang tertera pada pangkal kateter
12. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon
13. Bersihkan daerah meatus urethra dengan Nacl 0,9% Keluarkan kateter dari
duk bolong sambungkan kateter pada urine bag
14. Lepas sarung tangan,
15. Wanita fiksasi kateter pada lipat paha kanan/kiri, pria fiksasi kateter
Gantungkan urine bag disis tempat tidur dengan posisi lebih rendah dari
kandung kemih.
16. Petugas melakukan kebersihan 6 langkah
B. Perawatan Cateter
1. Kateter urin bag tidak boleh terlipat/tertekuku agar aliran urin tetap lancer.
2. Bila aliran urin tidak lancer disebabkan oleh sumbatan akibat bekuan darah
harus dilakukan evaluasi bekuan darah oleh dokter
3. Bila urin keruh ganti kateter/urin bag ganti dengan yang baru secara aseptic.
4. Kosongkan urin bag sebelum mengisi 75% dari kapasitas dari urin bag secara
aseptic
5. Kontaner urine tidak boleh menyentuh tampat pengeluaran
Strategi perawatan kateter urin yang tidak direkomendasikan :
a. System pengaliran catheter yang lengkap)
b. Mengganti kateter dan urin bag secara rutin
c. Penggunaan antibiotik profilaksis secara rutin
d. Pembersihan perirethral dengan antiseptic
e. Irigasi kandung kemih dengan antibiotic
f. Instilasi antiseptic ke urin bag
Screning rutin pada asymptomatic bacteriuria (ASB)
C. Penglepasan Kateter
a. Kateter dilepas sesegera mungkin setelah pasien bias buang air kecil spontan
b. Diusahkan 24 jam pemasangan kateter bias dilepas
c. Kateter yang dipertahankan lebih lama harus sesuai dengan inr bedikasi
d. Bila lebih dari 3 hari kateter belum dilepas tanyakan ke dokter yang merawat,
apakah kateter urin perlu dipertahankan
e. Kateter dilepas dengan menggunakan sarung tangan bersih, kosongkan dengan
spuit, setelah balon kong tarik kateter secara perlahan dan buang ke plastik
kuning.
f. Lakukan pencatatan pelepasan kateter urin
D. Pencatatan / Dokumentasi.
1. Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter tetap
2. Catat berapa pengisian balon kateter
3. Catat tanggal dan waktu pada urine bag
4. Lakukan pencatatan pada lembar catatan terintegrasi
1. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan

2. Instalasi Anastesi dan Reanimasi
5. Ruang Tindakan
TATA CARA PEMASANGAN, PEMELIHARAAN,
PENGGANTIAN DAN PENCATATAN CENTRAL VENA LINE

............................. ......... 1 dari 3
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL
…
( SPO )
Central vena line adalah Vena central sebagai akses pemasangan intra
vena catheter untuk pemberian cairan infus, obat-obatan, total parentral
nutrisi, produk darah, dan lain-lain.
Tata cara pemasangan, pemeliharaan, penggantian dan pencatatan
PENGERTIAN
central vena line adalah tata cara yang dilakukan terhadap pasien yang
akan dilakukan tindakan central vena line mulai dari pemasangan,
pemeliharaan, penggantian dan pencatatan atau pendokumentasian.
TUJUAN Mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer pada pasien
KEBIJAKAN 1. Pasien yang dipasang central vena line harus mengikuti prosedur
sesuai indikasi pemasangan
2. Dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
3. Dilakukan di ruang ICU, IKO dan IGD
A. Pemasangan
Langkah-langkah :
2. Petugas menggunakan APD (Topi, masker, sarung tangan, apron,
kaca mata, sepatu).
PROSEDUR 3. Lakukan identifikasi daerah penusukan yang akan dilakukan di vena
subclavia
4. Lakukan tindakan aseptik-antiseptik pada daerah tusukan
5. Pasang drapping
6. Lakukan infiltrasi anestesi lokal dengan lidocain 2 %
7. Lakukan penusukan ke arah vena subclavia
TATA CARA PEMASANGAN, PEMELIHARAAN, PENGGANTIAN
DAN PENCATATAN CENTRAL VENA LINE
Halaman 2 dari
............................. .........
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL 3
8. Setelah akses vena didapatkan yang ditandai dengan adanya aliran
darah vena, masukkan guiding wire
9. Lakukan dilatasi dengan dilator, setelah daerah penusukan
terdilatasi, dilator ditarik kembali
10. Masukkan kateter vena sentral melalui guiding wire, setelah posisi
kateter sudah tepat, guiding wire ditarik
11. Masing-masing lumen di cek kelancaran aliran darah, kemudian
diisi dengan cairan Na.Cl 0.9 %
12. Perdarahan dirawat dengan menekan sumber perdarahan dan
PROSEDUR dilakukan penjahitan untuk fiksasi kateter vena sentral
13. Kemudian luka diberi softratule dan ditutup dengan kasa kemudian
di plester
B. Perawatan
2. Petugas menggunakan APD (sarung tangan)
3. Bersihkan kulit di lokasi dengan antiseptik yang
sesuai,sebelum pemasangan kateter.
4. Biarkan antiseptik mengering pada lokasi sebelum memasang
5. Jangan melakukan palpasi pada lokasi setelah kulit dibersihkan
dengan antiseptik (lokasi dianggap daerah steril
6. Gunakan kasa steril atau perban transparan untuk menutup
lokasi pemasangan
7. Bila dipakai iodine tincture untuk membersihkan kulit sebelum
pemasangan kateter ,maka harus dibilas dengan alkohol
8. Ganti perban bila basah, kotor.
9. Hindari sentuhan yang mengkontaminasi lokasi kateter saat
mengganti perban
TATA CARA PEMASANGAN, PEMELIHARAAN,
PENGGANTIAN DAN PENCATATAN CENTRAL VENA LINE

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............................. ......... 3 dari 3
C. Penggantian
2. Petugas menggunakan APD (sarung tangan).
3. Pilih alat yang resiko komplikasinya relatif rendah dan harganya
paling murah yang dapat digunakan untuk terapi IV dengan jenis
dan jangka waktu yang sesuai, saat ini bahan vialon lebih baik
dibanding teflon
4. Lepas semua jenis peralatan intravaskuler bila sudah tidak ada
indikasi klinis
5. Periksa secara visual lokasi pemasangan kateter untuk mengetahui
apakah ada pembengkakan , demam tanpa adanya penyebab yang
jelas, atau gejala infeksi lokal atau infeksi bakterimia
6. Pada pasien yang memakai perban tebal sehingga susah diraba atau
dilihat, lepas perban terlebih dahulu, periksa secara visual setiap
hari dan pasang perban baru
PROSEDUR
D. Pencatatan/Dokumentasi
1. Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter di lokasi yang dapat
dilihat dengan jelas
2. Lakukan pencatatatan pada lembar catatan terintegrasi
NB :
1. Penggantian catheter-site dressing
- Diganti/ dipindahkan
- Basah, lepas, kotor,
- Pasien diaphoretic
- Jika ada infeksi lokal
2. Penggantian administrasi set
- Administrasi set : 72 jam
- Administer blood, produk blood, lipid emulsion : 24 jam
- Intermiten infusion : 24 jam

3. Sub Instal Watsif
PROSEDUR TINDAKAN LUMBAL PUNKSI
No. Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2

...
RUMAH SAKIT ISLA FAISAL
DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal terbit
OPERASIONAL
(SPO)
Lumbal Punksi adalah suatu pemeriksaan Liquo Cerebro Spinal
(LCS) untuk memperoleh informasi spesifik yang dapat
PENGERTIAN
mempercepat diagnose, pengobatan atau menentukan pengobatan /
kemajuan penyakit.
Membantu penegakan diagnose dan mengetahui perkembangan
TUJUAN
penyakit.
Prosedur pemeriksaan lumbal punksi dilakukan diruangan
KEBIJAKAN tindakan, sesuai indikasi dan petugas menggunakan APD (masker,
sarung tangan steril) / sesuai prosedur.
Indikasi pemeriksaan lumbal punksi :
1. Diagnosa
a. Infeksi : Myelitis Encephalitis.
b. Tumor : Medula Spinalis.
2. Terapi : Intra Thekal.
3. Evaluasi : Penyakit Meningitis.
1. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan
2. Dokter dan perawat memakai APD (Masker dan Sarung
tangan)
3. Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan
PROSEDUR 4. Pasien miring ke kiri, tarik garis lurus yang menghubungkan
Krista illiaca kiri dan kanan
5. Jarum Lumbal Punksi ditusukkan dititik ini / satu celah
diatas, satu celah dibawah
6. Lakukan tindakan aseptik atau desinfeksi lokasi tusukan dan
area sekitar tusukan
7. Berikan injeksi obat anastesi secara intra kutan, subkutan
kedalam ligamentum intenspinalis kiri dan kanan tunggu
sekitar 2 menit
8. Lakukan penusukan jarum Lumbal Punksi pada media tegak
lurus
9. Setelah melewati ligamentum inten spinalis stilitel dicabut
dan diperhatikan kondisi cairan (jernih, keruh )
PROSEDUR TINDAKAN LUMBAL PUNKSI
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
... 2 dari 2
RUMAH SAKIT ISLAM FAISA
10. Setelah melewati ligamentum inten spinalis stilitel dicabut dan
diperhatikan kondisi cairan (jernih, keruh
11. Apabila tidak ada cairan yang menetes, jarum ditusukkan beberapa
meli meter, lebih dalam dan di putar sedikit sampai cairan menetes
12. Untuk mengukur Tekanan Intra Kranial (TIK) dipasang manometer,
ukur tinggi permukaan cairan (TIK adalah ukuran tinggi tersebut
dalam satuan centimeter air Teteskan 3 (tiga) tetes cairan liquor
PROSEDUR kedalam tabung reagen Nonne, dan dapat diliat adanya reaksi reagen
tersebut
13. Selanjutnya teteskan 3 cc sampai 5 cc cairan liquor pada botol steril
untuk pemeriksaan sellen, protein, glucose dan elektrolit untuk
biakan kuan, kemudian kirim ke laboratorium
14. Tutup lukan dengan balutan dan plester
15. Setelah selesai tindakan, dokter dan perawat melepas APD
16. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan.

UNIT TERKAIT 3. Intensif Care Unit
4. HCU
PRAKTEK MENYUNTIK AMAN

DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
(SPO)
Praktek Menyuntik Aman adalah suatu tindakan insersi yang dilakukan oleh
PENGERTIAN dokter atau perawat kepada pasien dengan menjaga keamanan pasien dan dokter
atau perawat yang melakukan insersi
1. Untuk mencegah kontamkinasi pada peralatan injeksi dan terapi
2. Untuk melindungi dokter atau perawat dalam melakukan insersi agar
tidak terjadi kecelakaan kerja
TUJUAN
3. 3. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit dengan
meningkatkan kewaspadaan standar.
Praktek menyuntik aman harus dilakukan oleh dokter dan perawat yang
KEBIJAKAN
mempunyai kompetensi
2. Gunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan sekali pakai yang tidak steril)
3. Lakukan desinfeksi pada area insersi.
PROSEDUR 4. Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan dan terapi
5. Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
6. Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang dipakai ulang

untuk mengambil obat dalam vial multidose karena dapat menimbulkan
kontaminasi mikroba yang dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien
lain.
PENGAMBILAN SPECIMEN PADA DUGAAN
INFEKSI SALURAN KEMIH
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ................. .........
DITETAPKAN OLEH,
( SPO ) …
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi pada saluran

kemih dari kandung kemih hingga ginjal dengan gejala : demam,
anyang-anyangan, disuri, nyeri supra publik.
PENGERTIA Pengambilan specimen pada dugaan infeksi saluran kemih
N adalah pengambilan sampel pada pasien yang terpasang kateter urin
yang di duga infeksi saluran kemih dengan tanda klinis yang
muncul.
Untuk mendapatkan bahan specimen urine pada pasien dengan

TUJUAN infeksi saluran kemih
Setiap pasien yang terpasang kateter urin dan diduga infeksi saluran
KEBIJAKAN kemih dengan tanda klinis yang jelas harus dilakukan pengambilan
specimen urine untuk diperiksakan dilaboratorium.
Persiapan Alat :
1. Lidocain 1% (untuk aspirasi supra publik).
2. Sarung tangan steril dan bersih.
3. Spuit 5 cc/10cc.
4. Media transport.
5. Plester.
6. Bengkok.
PROSEDUR 7. Set perawatan kateter steril.
8. Pengalas.
9. Alkohol 70%
10. Urin kolektor.
PENGAMBILAN SPECIMEN PADA DUGAAN INFEKSI
SALURAN KEMIH

............... .........
11. Cairan pembersih

12. Sampiran.
Prosedur :
1. Isi formulir permintaan pemeriksaan.
2. Cuci tangan pada air yang mengalir dengan menggunakan cairan
antiseptik jika secara kasat mata tangan kita kotor, apabila tangan
tampak bersih cukup menggunakan handsrub.
3. Beritahukan pasien.
4. Atur posisi pasien dengan posisi litotomi dengan menjaga privacy
pasien.
5. Pasang pengalas.
6. Pakai sarung tangan bersih.
7. Lakukan perawatan perineum dengan prinsip bersih di mulai dari
labia mayora ke labio minora.
PROSEDUR Untuk urine bersih posi tengah Cara

pengambilan : Pada Wanita.
1. Lepaskan celana dalam.
2. Duduk diatas kloset dengan kedua kaki terbuka lebar.
3. Labia mayora diregangkan dengan kedua jari dan di cuci dengan
sabun dan air mengalir.
4. Sambil tetap meregangkan labia mayora pasien berkemih dan kurang
lebih 20 ml urine berikutnya dalam wadah yang steril, bersih, kering dan
bertutup ulir.
5. Segera kirim ke laboratorium.
Cara pengambilan : Pada pria

1. Cucilah glans penis dengan sabun dan bilas dengan air mengalir
2. Kurang lebih 20 ml urine pertama tidak ditampung
3. Selanjutnya tampung kurang lebih 20 ml urine berikutnya dalam
wadah yang steril, bersih, kering dan bertutup ulir
SALURAN KEMIH
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL No. Dokumen No. Revisi Halaman 3 dari 4
................. .........
Cara pengambilan specimen aspirasi supra pubik

1. Dilakukan pada saat kandung kemih dalam keadaan penuh
2. Pasang sarung tangan steril
3. Kulit diatas kandung kemih didesinfektan
4. Lakukan penyuntikan anestesi sebanyak 1 ml larutan lidocain 1%.
5. Gunakan jarum No. 18G untuk mengambil 10 ml urine
6. Segera kirim ke laboratorium
Pada pasien yang terpasang urine kateter.

1. Pakai sarung tangan steril
2. Lakukan desinfeksi pada bagian karet sambungan antara kateter dengan
saluran penampung dengan alkohol 70%.
3. Lakukan pengambilan urine dipungsi jika
sambungan/diaspirasi sedikit mungkin ke uretra.
PROSEDUR
4. Gunakan jarum No. 28 G untuk menusuk pada bagian karet sambungan
tersebut dan lakukan aspirasi.
Kantong Urine :
1. Hanya digunakan untuk bayi.
2. Dengan memakai sarung tangan bersih cuci dengan sabun dan bilas
dengan air mengalir sekeliling alat kelamin bayi
3. Keringkan
4. Pakai sarung tangan steril
5. Tempelkan kantong urine/urine kolektor menutupi bagian luar alat
kelamin bayi, pertahankan tidak ada kebocoran.
6. Ketika bayi berkemih maka kantong urine akan terisi urine bayi.
7. Tuliskan nama, tanggal dan nama ruangan pasien dimedia transport.
SALURAN KEMIH
................. .........
8. Lepaskan sarung tangan.

9. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SPO.
1. Sub Instalasi Anestesi & Reanimasi

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Patologi klinik
1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

UNIT TERKAIT 2. SPO Keperawatan RS
PENGAMBILAN SPESIMEN PADA DUGAAN INFEKSI
AKIBAT PEMASANGAN INFUS PADA CVL

................. .........
DITETAPKAN OLEH,
(SPO) …
Infeksi luka infus pada pasien terpasang CVL adalah Infeksi yang terjadi pada tempat
pemasangan infus dan timbul tanda- tanda radang seperti : bengkak (tumor), kemerahan
(rubor), panas setempat (calor), dan rasa nyeri (dolor)
Pengambilan Specimen Pada dugaan pasien infeksi akibat
PENGERTIAN pemasangan infus Pada CVL adalah pengambilan specimen yang dilakukan pada
pasien yang terpasang infus via CVL dengan mengambil sampel darah dan ujung kateter
infus CVL untuk diperiksakan di laboratorium.
Untuk mendapatkan bahan spesimen darah dan potongan ujung kateter pada pasien
TUJUAN dengan infeksi aliran darah yang di duga berasal dari infeksi luka infus pasien
terpasang CVL
KEBIJAKAN Setiap pasien yang di duga infeksi akibat pemasangan CVL harus dilakukan pemeriksaan
specimen pada kateter infus
Persiapan Alat :
Sampel darah : Sampel ujung kateter infus :
1. Alkohol 70%
2. Kapas
PROSEDUR 3. Sarung tangan steril
4. Spuit 5 cc
5. Media biakan darah
6. Untuk sample ujung kateter infus di gunakan media
7. Transport ( stuart )
8. Plester
9. Bengkok
AKIBAT PEMASANGAN INFUS

............. ......... dari 3
A. Prosedur Pengambilan spesimen darah

1. Isi formulir permintaan pemeriksaan
2. Cuci tangan sesuai prosedur
3. Beri tahu pasien
4. Pilih dan kaji kondisi vena, pastikan vena yang di pilih tidak rusak
5. Pasang pengalas di bawah area vena yang di pilih
6. Pakai sarung tangan
7. Bersihkan area penusukan dengan alkohol 70% dengan area melingkar
dari dalam keluar
8. Desinfeksi dengan menggunakan larutan povidone iodine 10 % atau
chlorhexidine
9. Diamkan selama 2 menit
10. Bersihkan daerah tersebut dengan alkohol 70%, biarkan sampai kering (
tidak boleh di tiup )
11. Lakukan pengambilan darah dengan mempertahankan
kesterilan area penusukan
12. Buka penutup botol media dan lakukan desinfeksi pada bagian karet
yang akan ditusuk
13. Masukkan darah ke botol media biakan dengan
mempertahankan tehnik aseptik
PROSEDUR
14. Segera campur darah yang ada di dalam botol media tersebut dengan
cara membolak – balikkan
15. Tulis nama, ruangan, tanggal dan jam pengambilan pada botol media
16. Lepaskan sarung tangan
17. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SOP
B. Prosedur Pengambilan Spesimen ujung kateter infus : ( di

lakukan oleh 2 orang )
2. Cuci tangan sesuai prosedur
3. Beritahukan pasien
4. Pakai sarung tangan
5. Hentikan aliran infus
6. Bersihkan area penusukan infus dengan alkohol 70% dengan arah
melingkar dari dalam keluar
7. Diamkan sampai kering
8. Lakukan penarikan kateter infus, petugas kedua melakukan
penekanan daerah penusukan infus dengan menggunakan kapas alkohol,
kemudian di tekan dengan plester
AKIBAT PEMASANGAN INFUS/CVL
............. .........
9. Dengan menggunakan gunting steril, petugas pertama melakukan

pengguntingan ujung kateter infus. Sedangkan petugas kedua membuka
media transport, menerima potongan ujung kateter tersebut dan menutup
kembali
PROSEDUR
10. Tuliskan nama, ruangan, tanggal dan jam pengambilan pada botol
media
11. Lepaskan sarung tangan
12. Cuci tangan sesuai SOP

LAMPIRAN 1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

2. SPO Keperawatan RS
INFEKSI LUKA OPERASI
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............................. ......... dari 3

DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR
Direktur Utama
(SPO) …
Infeksi Luka Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah sayatan operasi.
Pengambilan Specimen Pada dugaan Infeksi Luka Operasi adalah
Pengambilan specimen (bahan/sampel) dengan cara swab atau aspirasi yang
PENGERTIAN
dilakukan oleh petugas kesehatan (Dokter, Perawat, Analis Kesehatan) pada
dugaan infeksi luka operasi.
Untuk mendapatkan specimen dalam menegakkan diagnosa infeksi pada pasien

TUJUAN
setelah dilakukan operasi.
Setiap pasien yang diduga infeksi luka operasi harus dilakukan pengambilan
KEBIJAKAN specimen untuk menegakkan diagnosa apakah pasien termasuk katagori infeksi
luka operasi atau tidak
A. Persiapan alat :
1. Alkohol 70%
2. Lidi kapas steril
3. Sarung tangn steril
4. Spuit.
PROSEDUR
5. Spons kapas.
6. Forsep
7. Media transport
8. Plester.
9. Nacl 0,9%
10. Bengkok
11. Kom steril
12. Set perawatan luka steril.
INFEKSI LUKA OPERASI

............................. ......... dari 3
B. Prosedur Apusan
Cuci tangan pada air yang mengalir dengan menggunakan cairan antiseptik,
jika secara kasat mata tangan kita kotor, apabila tangan tampak bersih cukup
menggunakan handsrub.
1. Beritahukan pasien.
2. Pakai masker dan sarung tangan steril
3. Dengan forsep ambil spons kapas, celupkan dalam larutan NaCl 0,9% dan
cuci permlukaan luka sampai bebas dari eksudat.
4. Ambil lidi kapas steril dari bungkusnya dan tekan ujung lidi kapas terlalu
panjang, patahkan sebagian agar media transport dapat ditutup.
5. Berikan balutan yang baru sesuai dengan kondisi luka.
6. Tuliskan nama. Tanggal dan nama ruangan pasien di media transport.
7. Lepaskan sarung tangan dan masker.
C. Prosedur Aspirasi.
PROSEDUR
antiseptik.
2. Memberitahukan pasien.
3. Pakai masker dan sarung tangan steril.
4. Ambil spons kapas dengan forseps, basahkan dengan alkohol 70% dan
dekontaminasi tepi luka, biarkan alkohol kering dan ulangi tindakan
dekontaminasi sekali lagi.
5. Tusukkan jarum ke daerah tepi luka yang sudah didekontaminasi tersebut
dan aspirasi bahan dari dalam luka.
6. Oleskan sebagian bahan pada lidi kapas steril dan masukkan lisi kapas steril
tersebut kedalam media transport, sisa bahan di oleskan pada kaca obyek dan
dibuat apusan dengan ujung jarum.
7. Beri balutan baru, sesuai dengan kondisi luka.
8. Lepaskan sarung tangan dan masker.
9. Cuci tangan sesuai dengan SOP
LUKA OPERASI
............................. .........
Catatan :
1. Semua petugas kesehatan terutama perawat, petugas laboratorium dapat

mengimplementasikan cara pengambilan sampel.
2. Specimen segera di kirim ke laboratorium, maksimal 1 jam tiba di laboratorium.
3. Bila waktu pengiriman lebih dari l jam, maka specimen harus dibawa dalam
keadaan temperatur 2 – 8° C.
3. Bila terpaksa disimpan, maka specimen dapat disimpan pada suhu 4
°C.
4. Semua petugas kesehatan yang mengambil bahan specimen harus melakukan
cuci tangan sesuai SOP.
5. Bekerja dengan prinsip steril dan teknik tanpa sentuhan (No Touch Teknik) pada
waktu melakukan prosedur
6. Dilakukan oleh profesi (dokter, perawat yang terlatih)

LAMPIRAN 1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

2. SPO Keperawatan RS
SALURAN NAFAS BAWAH/TERPASANG VENTILATOR
............. .........
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL
Tanggal Terbit
(SPO)
…
Infeksi saluran nafas bawah adalah infeksi yang terjadi pada bronkus hingga paru.
Pengambilan Spesimen Pada Dugaan Infeksi Saluran Nafas
bawah/Terpasang VAP adalah Pengambilan spesimen/sampel yang dilakukan pada
PENGERTIAN
pasien yang terpasang ventilator/diduga infeksi saluran nafas bawah yang diambil pada
daerah bronkus hingga paru.
Untuk mendapatkan bahan specimen sputum pada pasien dengan infeksi saluran nafas
TUJUAN
bawah yang terpasang VAP
Setiap pasien yang terpasang ventilator/diduga infeksi saluran nafas bawah harus
dilakukan pengambilan sampel untuk penegakkan diagnosa infeksi akibat pemakaian
KEBIJAKAN
alat ventilator.
Persiapan alat :
1. Nacl 0,9%
2. Sarumg tangan steril
3. Spuit 5 cc/10 cc.
PROSEDUR 4. Media transport.
5. Plester.
6. Bengkok
7. Set ganti balutan steril
8. Pengalas
9. Alkohol 70%
10. Mukosa ekstaktor.
11. Kateter suction steril.
SALURAN NAFAS BAWAH/ TERPASANG VENTILATOR

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............. .........

PROSEDUR antiseptik.
2. Beritahukan pasien
3. Pasang pengalas
4. Lakukan oral higyene dengan Nacl 0,9%
5 Pakai sarung tangan steril
6. Desinfeksi daerah sekitar ETT dengan alkohol
7. Lakukan pengisapan sputum dengan mukosa ekstraktor
8. Tuliskan nama, tanggal dan nama ruangan pasien di media
transport.
9. Lepaskan sarung tangan.

UNIT TERKAIT
2. Patologi Klinik
1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

LAMPIRAN 2. SPO Keperawatan RS
PROSES STERILISASI

............................. .........
DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama
OPERASIONAL …
(SPO)
Sterilisasi adalah Proses menghilangkan semua mikroorganisme
PENGERTIAN (bakteri, virus, fungi, dan parasit) termasuk endospora bakterial dari
benda mati dengan uap tekanan tinggi (autoclave), panas kering
(oven), sterilan kimiawi, atau radiasi
Agar alat kesehatan yang akan di gunakan dalam keadaan steril,
TUJUAN sehingga dapat mencegah dan mengendalikan infeksi rumah sakit
Keputusa Kepala RS tentang kebijakan sterilisasi yang dilaksanakan di
KEBIJAKAN Theatre Sterilitation Supply Unit (TSSU)
Tahap – tahap Proses Sterilisasi :

a. Pre-Cleaning
Pemrosesan perendaman alat medis bekas pakai untuk
menghilangkan noda darah, cairan tubuh menggunakan
enzymatik atau detergen (Perendaman sampai seluruh permukaan
alat)
PROSEDUR Dengan cara sebagai berikut :
2. Kenakan APD (apron, kacamata dan sarung tangan)
3. Alat-alat instrumen yang akan di lakukan dekontaminasi
dipisahkan antara instrumen yang kotor dan yang infeksius
4. Sebelum di dekontaminasi alat dibongkar (Diassemle) jika
dirakit lebih dari satu komponen dan sambungan harus di
buka untuk memastikan semua permukaan alat terendam
5. Siapkan cairan chemical yang digunakan : Asepticzyme atau
anioszyme, dengan perbandingan :
- Asepticzyme dan air perbandingannya : 15cc asepticzyme
dan 1 liter air
- Anioszyme dan air perbandingannya : 25cc dan 1 liter air
- Instrument/alat direndam dengan menggunakan
asepticzym selama 5 menit, sedangkan dengan
menggunakan anioszyme selama 15 menit
- Lepaskan alat pelindung diri (APD)
PROSES STERILISASI

............................ .........
b. Cleaning (Pembersihan) secara manual. Suatu proses untuk

menghilangkan kotoran yang terlihat atau tidak terlihat pada
peralatan medis/objek setelah dilakukan perendaman dengan
menggunakan air mengalir, sikat detergen sehingga
kotoran/bahan organik hilang dari permukaan. Dengan cara
sebagai berikut :
2. Kenakan APD (apron, kacamata, sarung tangan)
PROSEDUR 3. Instrumen dicuci dengan menggunakan sikat halus satu arah
disela-sela alat atau instrumen yang tidak rata kemudian
dibilas dengan air mengalir
4. Bersihkan alat dan bak pencuci
5. Keringkan alat medis dengan kain atau udara
6. Lepaskan APD
c. Paengemasan atau pengepakan. Kegiatan sterilisasi untuk
menjaga keamanan dan efektifitas alat medis pada saat digunakan
untuk merawat pasien
1. Lakukan pensortiran instrumen sekaligus memberikan
pelumas pada sela instrumen
2. Hitung jumlah instrumen dan kelompokkan instrumen pada
bentuk yang sama
3. Letakkan instrumen pada bak instrumen dan berikan
indikator internal
4. Bungkus instrumen dengan pauches atau linen
5. Berikan etiket pada luar packingan atau bungkusan yang
berisikan : nama set atau instrumen, kode instrumen, tanggal
sterilisasi, tanggal expired, dan nama petugas TSSU yang
mensterilkan
d. Sterilisasi
1. Sebelum autoclave digunakan untuk sterilisasi, masukan uji
Bowie Dick untuk mengetahui kerja vacum pada sterilisator
2. Setelah hasil uji Bowie Dick menunjukkan hasil baik,
selanjutnya dilakukan uji biologi untuk mengetahui autocalve
dapat membunuh mikro organisme dengan sempurna
3. Selanjutnya masukkan alat/instrumen yang akan disterilisasi
dan dicatat.
PROSES STERILISASI

............................. .........
e. Laporan kerja, yang berisi sebagai berikut :
- Nama operator, paraf
- Program steam, mesin......, siklus ke....
- Temperatur dan waktu
- Suhu
- Mulai proses
- Selesai proses
- Letakkan indikator external di formulir (setelah selesai
sterilisasi)
PROSEDUR - Nama ruangan
- Jumlah barang yang disterilkan
- Paraf pengawas/supervisor
f. Penyimpanan. Setelah dilakukan steilisasi, alat/instrumen disimpan
di ruang khusus dengan suhu ruangan 18˚C - 22˚C kelembaban 35 –
50%. Letakkan alat/instrumen pada rak dengan jarak 25cm dari
lantai, 44 cm dari langit dan 10 cm dari dinding dan terhindar dari
cahaya matahari
1. Instalasi Kamar Operasi dan TSSU
UNIT TERKAIT 4. Hemodialisa
5. Laundry
8. Pengadaan (Logistik)
9. Unit Kesling
DESINFEKSI TINGKAT RENDAH
Halaman
RUMAH SAKIT ISLAM 1 dari 2
FAISAL
...
DITETAPKAN OLEH,
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO)

Proses menghilangkan mikroorganisme pada permukaan tubuh/ kulit yang
PENGERTIAN utuh yang digolongkan kedalam peralatan non kritikal dengan
menggunakan sabun desinfektan atau larutan alkohol 70%
1. Membunuh kuman di alat medis yang sudah selesai digunakan.
TUJUAN
2. Untuk memutus rantai penyebaran penyakit
1. Keputusan Kepala RS tanggal 1 Juli 2013 Nomor SKP/PCI/12/VII
tentang pengelolaan peralatan medis
2. Semua alat medis yang digolongkan dalam peralatan non kritikal
KEBIJAKAN (peralatan medis yang kontak dengan permukaan kulit yang utuh) yang
sudah sudah selesai digunakan harus dilakukan pengelolaan dengan
cara desinfeksi tingkat rendah, contoh : tensimeter, stetoscope,
thermometer.
1. Siapkan alat
Kontainer plastik sesuai ukuran
Sabun desinfektan
Larutan Alkohol 70%
Lap kering/kertas tisue
3. Gunakan APD : sarung tangan, masker
PROSEDUR 4. Bilas alat medis yang digunakan dengan menggunakan air mengalir.
5. Sabun peralatan yang telah digunakan dengan sabun desinfektan lalu
keringkan
6. Semprotkan alkohol 70% pada kasa/kertas tissue lap peralatan yang sudah
digunakan
7. Lepaskan alat pelindung diri
8. Simpan ditempat yang bersih dan kering
9. Lakukan kebersihan tangan:

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi Anastesi & Reanimasi
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
ALAT ENDOSCOPY
No. Dokumen Halaman
No. Revisi 1 dari 2
...
DITETAPKAN OLEH,
DirekturUtama,
STANDAR PROSEDUR
(SPO)
Sterilisasi adalah Proses menghilangkan semua mikroorganisme
(bakteri, virus, fungi, dan parasit) termasuk endospora bakterial dari
PENGERTIAN
benda mati dengan uap tekanan tinggi (autoclave), panas kering
(oven), sterilan kimiawi, atau radiasi
1. Mencegah penyebaran infeksi melalui kontak langsung melalui
peralatan endoscopy
TUJUAN
2. Agar alat kesehatan yang akan digunakan dalam keadaan steril
sehingga dapat mencegah penularan melalui alat endoscopy
Keputusan kepala RS Islam Faisal 1 Juli 2013 Nomor
KEBIJAKAN
SK/PCI/08/VII/2013 tentang Kebijakan sterilisasi alat
Tahap – tahap proses sterilisasi dengan mesin CHOYANG
CYW –100 :
1. Gunakan APD
2. Scope setelah dari pasien, petugas lain mematikan lampu scope,
3. suction sisa lendir pasien dari scope,kemudian scope dilakukan
4. desinfeksi dengan kasa yang dibasahi larutan alkohol 70%
5. dibagian luar minimal 3x usapan,selalu baru dan kasa dibuang
dalam limbah infeksius warna kuning
PROSEDUR 6. Matikan suction dan lepaskan dari mesin
7. Scope dilepaskan dari mesin
8. Bawa alat endoskopy ketempat pencucian alat,lepaskan
penutup chanel
9. Cuci seluruh permukaan scope menggunakan deterjen
enzimatik dan penutup chanel
10. Sikat seluruh permukaan lumen menggunakan sikat khusus
dibawah air mengalir dengan detergen sebanyak 5x
11. Dilanjutkan pembilasan dengan cara aspirasi sebanyak 10x
dibawah air mengalir
PENCUCIAN DAN STERILISASI ALAT ENDOSCOPY

II/02/01/022/2018 ... 2 dari 2
12. Lepaskan seluruh aspirator kemudian scope dimasukan dalam mesin

tipe CHOYANG CYW – 100, selama 15 menit
13. Keluarkan alat dari mesin cuci tipe CHOYANG CYW – 100
14. Setelah selesai bawa alat ketempat pengeringan,alat di keringkan
menggunakan kompresor bertekanan maksimal 5 atm
dengan,menyambung kemasing-masing lumen secara bergantian
PROSEDUR
sebelumnya ujung dari alat endoscopy dialasi dengan linen/handuk
selama 30 menit
15. Setelah seluruh permukaan lumen scope kering,alat kompresor
dimatikan
16. Tutup seluruh chanel scope
17. Beri silikon oil kemudian di simpan dalam lemari khusus dengan posisi
menggantung

UNIT TERKAIT 2. Instalasi kamar Operasi
3. Ruang pelayanan Endoscopy
PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE – RE USE

.........
DITETAPKAN OLEH,
Tanggal Terbit
Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Alat Single Use adalah alat medis dysposible yang dinyatakan

PENGERTIAN oleh pabrik untuk penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi
pabrik dapat digunakan kembali.
Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan
digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di
dapat dan harga yang mahal yang
diatur dalam kebijakan
TUJUAN Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan

kembali dengan tetap memperhatikan keamanan pasien
Alat single use – re use harus memperhatikan syarat – syarat

KEBIJAKAN yang direkomendasikan yaitu kondisi alat masih baik, tidak
rusak, tidak cacat, mudah di gunakan kembali.
PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE – RE USE

II/02/01/012/2015 ......... 2 dari 2
1. Daftar Alat Medis Single Use - Re Use :

No Nama Alat Ruang Penggunaan
1 2 4 5
1 Acromionizer Pul IKO 1 (satu) kali re use
Radius Incisor (Shaver)
2 Super Turbovac 90 IKO 1 (satu) kali re use
(Arthrocare)
3 Aortic Root IKO 3 (tiga) kali re use
4 Venous Canule IKO 3 (tiga) kali re use
5 Aortic Canule IKO 3 (tiga) kali re use
6 Aortic Punch IKO 3 (tiga) kali re use
7 Dialyser Hemodialise 7 (tujuh) kali re use
8 Biopsi Forcep EGI Poliklinik Penyakit 7 (tujuh) kali re use
Dalam
9 Spuit BMP Hematologi 7 (tujuh) kali re use
10 Spuit Biopsy Sumsum Hematologi 7 (tujuh) kali re use
PROSEDUR Tulang
11 Biopsi Forcep/Alligator Poliklinik Paru 7 (tujuh) kali re use
Bronchoscopy
12 Aspiration Biopsi Sheet Poliklinik Paru 7 (tujuh) kali re use
Bronchoscopy
13 Cytology Brushes Poliklinik Paru 7 (tujuh) kali re use
Bronchoscopy
2. Prosedur sterilisasi Alat Single Use – Re use :

a. Alat single use yang akan digunakan kembali harus di nilai oleh user
(operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk,
tidak berubah warna, tidak cacat dan mudah di gunakan kembali.
b. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan sesuai
SPO yang berlaku.
c. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat yang
berisi : kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi, penggunaan,
nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi.
d. Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat tersendiri
e. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.

UNIT TERKAIT
4. Hemodialisa
6. Komite PPIRS
Proses Ulang Alat Single Use – Re use Untuk
Pasien Infeksi virus( Hepatitis C dan HIV )

... ...

DITETAPKAKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Direktur Utama,
(SPO) . . ……

Alat Single Use adalah alat medis disposable yang dinyatakan oleh pabrik untuk
penggunaan sekali pakai
Alat Reusable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik dapat
PENGERTIAN digunakan kembali
Alat Single Use- re use adalah alat medis single use yang akan digunakan
kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit didapat dan harga yang mahal
yang diatur dalam kebijakan
Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali dengan tetap
TUJUAN
memperhatikan keamanan pasien dan petugas
Alat single use re use harus memperhatikan syarat-syarat yang
KEBIJAKAN
direkomendasikan yaitu kondisi masih baik
1. Persiapan alat :
a. Alat Pelindung Diri ( APD )
b. Masker
c. Kacamata khusus, Baju scort anti air ( plastic/karet)
d. Sarung tangan
e. Penutup Kepala
f. Sepatu anti air
g. Dyalizer
h. Mesin Dialyze
i. Cairan Sterilant
PROSEDUR
j. Air Reverse Osmosis (RO)
k. Ember tertutup ( Warna Kuning untuk Hepatitis C dan HIV, warna biru
l. Tabeling
m. Buku Catatan
o. Residual test
2. Untuk prosedur re use pada pasien hemodialisa yang positif terkena infeksi
(hepatitis B,C dan HIV ) adalah sebagai berikut :
a. Shiff pagi/ Dinas Pagi
1) Tidak di pisahkan dengan pasien yang normal ( non infeksi ) Tapi
memerlukan prosedur tersendiri
Proses Ulang Alat Single Use – Re use Untuk Pasien Infeksi
virus( Hepatitis(C dan HIV )

... ...

2) Dialyzer pada pasien infeksi virus hepatitis C,HIV ( di re use paling
akhir setelah melakukan re use dialyzer pada pasien yang non infeksi dan
setelah mereuse dialyzer pasien yang terkena infeksi harus di lakukan
prosedur sanitasi pada mesin reuse (± 5 menit )
3) Reuse antara satu dialyzer infeksi virus (hepatitis C,HIV ) dengan
dialyzer infeksi virus (hepatitis C,HIV) yang lain tidak perlu di lakukan
sanitasi, jadi bisa langsung di lakukan prosedur reuse seperti biasa
4) Setelah melakukan prosedur sanitasi pada mesin renatron, maka
bilaslah seluruh tubing/selang, interlock dan semua konector (dialisate, arteri
dan vena) yang terdapat pada mesin renatron dengan menggunakan kasa yang
sudah di rendam renalin 1 % ( bersih)
5) Setelah selesai melakukan reuse ( shift pagi) dan di lanjutkan dengan
sanitasi, maka matikanlah mesin renatron dan mesin siap di gunakan lagi untuk
shift selanjutnya
b. Shift Siang/Dinas Siang

1) Dialyzer pada pasien infeksi virus ( hepatitis C,HIV) di reuse paling
akhir, setelah proses reuse untuk semua dialyzer yang non infeksi virus
selesai
2) Setelah selesai melakukan reuse pada dialyzer
yang terinfeksi virus ( hepatitis C,HIV ) harus dilakukan prosedur
sanitasi pada mesin reuse ± 5 menit )
PROSEDUR 3) Setelah prosedur sanitasi pada mesin renatron selesai, maka bilaslah
seluruh tubing/selang, interlock dan semua konektor ( dialisate, arteri dan vena
) yang terdapat pada mesinrenatron dengan menggunakan kasa yang sudah di
rendam renalin 1 % ( bersih )
4) Setelah semua proses re use dan prosedur sanitasi pada shift siang
selesai, maka matikanlah mesin renatron dan mesin siap di gunakan untuk shift
selanjutnya
5) Jika proses re use dialyzer pasien infeksi virus (hepatitis C,HIV) tidak
bisa di lakukan paling akhir, setiap selesai melakukan re use dialyzer yang
terinfeksi virus ( hepatitis C,HIV ) harus dilakukan prosedur sanitasi terlebih
dahulu
6) Setelah prosedur sanitasi pada mesin renatron selesai, maka bilaslah
seluruh tubing/selang, interlock dan semua konector ( dialisate, arteri dan vena
) yang terdapat pada mesin renatron dengan menggunakan kasa yang sudah di
rendam renalin 1% ( bersih ). Setelah selesai mesin bisa di gunakan untuk me
reuse dialyzer yang non infeksi
Catatan :
1. Saat di Re use dengan mesin renatron akan menunjukkan alarm yang
kemungkinan bocor atau cloting, walaupun baru pemakaian 2x tidak akan
digunakan lagi.
2. Dapat digunakan 7 kali re use
Alat Single Use – Re Use Jenis Dyalzer
( FRESENIUS F7 HPS, FRESENIUS F8 HPS, NIPRO 130 T, ELISIO 150 M )
No. Dokumen No. Halaman 1 dari 4

... Revisi
...
DITETAPKAKAN OLEH,
...
(SPO)
Alat Single Use adalah alat medis disposable yang dinyatakan oleh pabrik untuk
penggunaan sekali pakai
Alat Reusable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik dapat digunakan
PENGERTIAN kembali
Alat Single Use- re use adalah alat medis single use yang akan digunakan kembali oleh
karena pertimbangan pengadaan sulit didapat dan harga yang mahal yang diatur dalam
kebijakan
TUJUAN Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali dengan tetap
memperhatikan keamanan pasien dan petugas
Alat single use re use harus memperhatikan syarat-syarat yang

KEBIJAKAN
direkomendasikan yaitu kondisi masih baik
1. Persiapan alat :
a. Alat Pelindung Diri ( APD )
b. Masker
c. Kacamata khusus
d. Baju scort anti air ( plastik/karet)
e. Sarung tangan
f. Penutup Kepala
g. Sepatu anti air
h. Dyalizer
i. Mesin Dialyze
j. Cairan Sterilant
PROSEDUR
k. Air Reverse Osmosis (RO)
l. Ember tertutup warna biru dengan plastic Kuning untuk Hepatitis B, C
dan HIV.
m. Tabeling
n. Buku Catatan
o. Residual test
2. Penatalaksanaan
a. Pembilasan. Proses dialysis berakhir, darah di kembalikan kedalam tubuh
pasien dengan NaCl 0,9%, kemudian dialyzer dibawa dengan ember sesuai dengan
criteria penyakit
b. Pembersihan. Kompartemen darah dialyzer dibersihkan dengan
menggunakan air RO bertekanan tinggi
Proses Ulang Alat Single Use – Re useJenis Dyalzer

........ ......... dari 4
c. Proses Re use
- Petugas cuci tangan
- Menggunakan APD lengkap
- Hidupkan mesin dengan menekan tombol ON
d. Dialyzer yang akan di re use ke mesin, kompartemen arteri ( Warna merah )
dari dialyzer menghadap keatas dan kompartemen venous ( Warna biru)
PROSEDUR menghadap ke bawah
e. Sambungkan selang venus dari mesin ke kompartemen venus ( warna biru)
ada di bawah
f. Sambungkan selang dialyzate inlet dari mesin ke kompartemen dialyzate ilt
pada dialyzer
g. Sambungkan selang dialyzate outlet dari mesin (sanitize interlock) ke
kompartemen dialyzate outlet pada dialyzer Sambungkan selang arteri dari mesin
ke bagian arteri dari dialyzer
h. Tekan dan tahan tombol hold to set, putar kearah kanan sesuai dengan 80%
freeming volume dari dialyzer yang akan re use
i. Tekan dan tahan tombol hold to set, putar kearah kanan sesuai dengan 80%
freeming volume dari dialyzer yang akan re use
j. Sambungkan selang dialyzate inlet dari mesin ke
kompartemen dialyzate inlet pada dialyzer
k. Sambungkan selang dialyzat outlet dari mesin ( sanitize interlock ) ke
kompartemen dialyzate outlet pada dialyzer
l. Sambungkan selang arteri dari mesin ke bagian arteri dari
dialyzer
m. Tekan dan tahan tombol hold to set, putar kearah kanan sesuai dengan 80%
freeming volume dari dialyzer yang akan di reuse ( Misal dialyzer F6 dengan KUF
5,5 dan 100 % freeming volume 82 ml maka 80% adalah 66 ml, jadi putar tombol
set ke kanan sampai menunjukkan nilai volume 66 )
Proses Ulang Alat Single Use – Re use Jenis Dyalzer

........ ......... dari 4
d. Tekan tombol mute dan reset secara bersamaan untuk memilih mode
dialyzer Ada tiga pilihan mode pada layer program step, yaitu :,
- CH – untuk Dialyzer low dan intermediate flux (KUF< 15 )
- HF – untuk higa flux dialyzer (KUF < 15)
- 00 – Untuk mode kalibrasi dan sanitasi
e. Kemudian tekan tombol STAR PROCESS, maka proses sterlisasi
dialyzer berlangsung (lamanya kurang lebih 10 menit)
f. Selama kurang lebih sepuluh menit proses tersebut ada tiga proses yang
akan di lakuka oleh mesin yaitu :
- Cleaning cycle ( Fase cleaning) yaitu membersihkan
kompartemen darah dan dialisate
- Testing cycle ( fase test) yaitu Test priming volume dan leak test.)
- Desinfectan cycle ( fase deinfectan ) yaitu disinfect kompartemen
darah dan dialisate dengan 3,5% cairan sterilan
g. Setelah monitor program step menunjukkan step 57, maka di layar monitor
PROSEDUR muncul PROCESS COMPLETTE dan alarm berbunyi
h. Tutup dialyzer dengan menggunakan cup dialyzer pada kompartemen darah
dan dialisate dengan rapat
i. Beri label pada dialyzer cantumkan : nama, tanggal kode ( reuse yang ke
berapa), jumlah total volume, nama petugas yang melakukan reuse.
j. Setelah selesai reuse, untuk membersihkan mesin tekan tombol start sanitize
tunggu kurang lebih 10 menit sampai volume komplit
Proses Ulang Alat Single Use – Re useJenis Dyalzer

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ........ ......... 4 dari 4
k. Proses pencucian selesai

l. Matikan mesin dengan menekan tombol off, aliran air dan listrik di
matikan
3. Penyimpanan :
a. Simpan dialyzer pada lemari tertutup yang tidak terkena sinar/cahaya
b. Letakkan posisi kompartemen dialisate kearah atas
c. Catat pada buku sebagai dokumentasi
d. Lepas APD kemudian bersihkan dan letakkan pada tempatnya
e. Petugas cuci tangan
PROSEDUR
f. Pisahkan antara mesin untuk hepatitis C dan HIV dengan Non Hepatitis
C dan HIV
g. Bila dialyzer harus di simpan lebih dari 2 jam dari terminasi maka dialzer
harus di simpan dalam lemari pendingin
Catatan :
1. Saat re use dengan mesin renatron akan menunjukan alarm yang
kemungkinan bocor atau cloting, walaupun baru pemakaian 2x tidak akan
digunakan lagi
2. Dapat digunakan 7x reuse
1, Instalasi rawat inap

2. Instalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi gawat darurat
4. Instalasi anastesi dan reanimasi
5. Unit haemodialise
ISOLASI PASIEN

............................. .........
DITETAPKAKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
…
(SPO)
Isolasi adalah segala usaha pencegahan penularan/penyebaran kumam patogen

PENGERTIAN dari sumber infeksi (petugas, pasien, karier, pengunjung) ke orang lain.
l. Mencegah agar kasus nosokomial tidak menyebar.

TUJUAN 2. Mengamankan dan melindungi karyawan rumah sakit dan masyarakat dari
bahaya nosokomial.
3. Menjamin mutu pelayanan rumah sakit.
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang terindikasi isolasi harus masuk ruang isolasi.
2. Bagi petugas yang merawat pasien penyakit menular atau bertugas di ruang
isolasi sebaiknya kebal atau sudah mendapatkan vaksinasi beberapa penyakit
menular tertentu, misalnya Hepatitis, Flu burung, dan
penyakit menular infeksi lainnya
A. Pengunjung
Setiap pengunjung harus melapor kepada perawat jaga untuk mendapatkan
penjelasan mengenai isolasi yang berlaku untuk pasien.
B. Perawat Ruangan dan Pengunjung.

1. Cuci tangan harus dikerjakan sebelum dan sesudah masuk ruang isolasi,
menyentuh bagian tubuh pasien yang menular atau menyentuh pakaian/
alat yang ada diruang isolasi.
PROSEDUR 2. Cuci tangan harus menggunakan antiseptik dengan air bersih yang
mengalir, jika secara kasat mata tangan kita kotor apabila tangan tampak
bersih cukup menggunakan handrubs.
3. Sarung tangan harus digunakan ketika : kontak langsung dengan pasien
atau bahan yang menular (bahan pemeriksaan laboratorium, pakaian atau
sprei bekas pakai), melakukan prosedur medis yang bersifat invasif, dan
saat manangani bahan-bahan bekas pakai yang telah terkontaminasi atau
menyentuh permukaan yang tercemar.
4. Masker di gunakan ketika kontak dengan pasien pada kondisi (penyakit
menular lewat udara, luka terinfeksi misalnya : MRSA).
5. Untuk pasien dengan penyakit menular melalui udara gunakan masker
khusus seperti : N 95, EU FFP 2 atau sejenis yanng tersertifikasi U. S
NIOSH.
ISOLASI PASIEN

............................. .........
6. Jika tidak memungkinkan penggunaan masker N.95 perlu menggunakan
Powered Air Purifying Respirator (PARP).
7. Gaun/apron hanya dipakai bagi mereka yang kontak langsung dengan pasien
atau bahan menular.
8. Petugas kesehatan harus melepas gaun tersebut sebelum meninggalkan
ruangan/lingkungan pasien dan sebelum cuci tangan.
9. Gunakan pelindung mata (geggles) apabila ada resiko kena percikan darah
dan cairan tubuh pasien.
10. Jika diperlukan gunakan pelindung kaki untuk melindungi kaki dari cedera
PROSEDUR akibat benda tajan atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak sengaja diatas
kaki, atau resiko terkena cairan tubuh dan darah.
C. Petugas Ruangan.
1. Untuk mempermudah pengunjung/petugas, maka dipintu ruang isolasi
dipasang label berwarna yang sesuai derajat penularan penyakit yaitu :
a. Merah untuk isolasi ketat :yaitu pasien dengan penyakit sangat menular
(difteri, variola, kolorisasi MRSA).
b. Putih untuk isolasi proteksi : yaitu pasien dengan daya tahan tubuh sangat
menurun (agranulositosis).
c. Kuning untuk isolasi pasien hepatitis virus.
2. Selain itu ada label biru yang dipasang di tempat penampungan bahan
pemeriksaan laboratorium pasien penyakit menular, disertai
perkataan : AWAS BAHAN MENULAR

UNIT 2. Instalasi Patologi Klinik/Mikrobiologi
TERKAIT 3. Tim PPIRS
LAMPIRAN 1. Pedoman Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

2. Buku Panduan Flu Burung
TRANSPORT PASIEN INFEKSIUS

Halaman1 dari 1
.........
DITETAPKAN OLEH,

Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( SPO )

Transport pasien infeksius adalah proses pemindahan pasien yang
PENGERTIAN berisiko menularkan mikroorganisme infeksius melalui kontak
langsung, udara (droplet dan airborne), dan vehicle
Menghindari penularan langsung dan tidak langsung terhadap
TUJUAN
petugas, pasien, pengunjung dan lingkungan sekitar.
Setiap melaksanakan pemindahan pasien infeksius harus
KEBIJAKAN
memperhatikan prinsip kewaspadaan standar berdasarkan transmisi
1. Batasi pemindahan pasien dilakukan bila perlu saja
2. Bila mikroba pasien virulen, tiga hal yang perlu diperhatikan :
a. Pasien diberikan APD (masker, gaun)
b. Petugas di informasikan sebelum pasien datang agar
menerapkan kewaspadaan standar.
c. Pasien diberi penjelasan pentingnya penggunaan APD agar
tidak terjadi transmisi kepada orang laindiragukan dapat
dilakukan konseling
PROSEDUR
3. Pasien yang didiagnosis menderita SARS atau Flu Burung
a. Pasien tidak dianjurkan meninggalkan tempat isolasi
(kecuali untuk pemeriksaan kesehatan penting)
b. Pindahkan pasien melalui alur yang dapat mengurangi
kemungkinan terpajannya staf, pasien lain atau pengunjung
c. Bila pasien dapat menggunakan masker bedah, petugas
kesehatan harus menggunakan gaun pelindung dan sarung
tangan. Bila pasien tidak dapat menggunakan masker,
petugas kesehatan harus menggunakan masker, gaun
pelindung, dan sarung tangan
UNIT TERKAIT
5. Intensif Care Unit
6. Unit Hemodialisa
8. Unit HCU
PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
MENULAR ATAU SUSPEK

......... 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,

Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( SPO )
Penempatan pasien dengan penyakit menular atau suspek
adalah menempatkan pasien dalam satu ruangan tersendiri (jika
tidak tersedia) kelompokkan kasus yang telah dikonfirmasi secara
terpisah di dalam ruangan atau bangsal dengan beberapa tempat
PENGERTIAN
tidur dari kasus yang belum dikonfirmasi atau sedang didiagnosis
(kohorting). Bila ditempatkan dalam satu ruangan, jarak antara
tempat tidur harus lebih dari dua meter dan diantara tempat tidur
harus ditempatkan penghalang fisik seperti tirai atau sekat.
Menghindari penularan penyakit melalui kontak langsung,droplet,
TUJUAN
airborne, dan vehicle.
Setiap pasien dengan penyakit menular atau suspek harus dilakukan
KEBIJAKAN
penempatan secara terpisah atau kohorting.
1. Tempatkan pasien di ruangan terpisah bila terdapat kontaminasi
luas terhadap lingkungan (misalnya luka lebar
dengan cairan keluar, diare, perdarahan masif)
2. Kamar terpisah dengan pintu tertutup, diwaspadai transmisi
melalui udara ke kontak / sumber luka
(misalnya luka dengan infeksi kuman gram positif)
3. Kamar terpisah atau kohorting, ventilasi dibuang keluar
PROSEDUR
dengan exhoust ke area yang tidak dilalui orang (misalnya kasus
TBC)
4. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai transmisi
airborne luas (misalnya kasus varicella)
5. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan
(anak, gangguan mental)
6. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan untuk
difasilitasi,gunakan sistem kohorting.
7. Kasus dilaporkan keruangan dengan telpon sebelumnya
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
PEMANTAUAN KONTAK TENAGA KESEHATAN
UNTUK PANDEMI INFLUENZA

......... 1 dari 2
DITETAPKAN OLEH,

Tanggal Terbit
OPERASIONAL
( SPO )

Pemantauan kontak tenaga kesehatan untuk pandemi influenza
adalah kegiatan surveilans yang dilakukan selama masa
PENGERTIAN penanggulangan sampai dengan pasca penanggulangan dengan
sasaran populasi yang beresiko, yaitu masyarakat dan petugas di
rumah sakit yang merawat.
1. Memastikan diagnosis virus influenza pandemi
2. Mengidentifikasi kasus dan kontak
TUJUAN 3. Mengidentifikasi kelompok beresiko berdasarkan umur dan
tempat
4. Mengetahui proporsi efek samping obat pencegahan
Rumah Sakit Islam Faisal sebagai salah satu rumah sakit rujukan penanganan
KEBIJAKAN kasus flu burung, harus mampu menangani kasus sesuai SPO yang telah
ditetapkan Kemenkes RI.
1. Dokumentasikan data, laboratorium rutin darah dan rontgen toraks (hasil

dokumentasikan dengan kamera)
2. Wawancara dengan penderita dan keluarganya untuk mengetahui perjalanan
penyakit. Sumber penularan dan kontak kasus (jika belum diperoleh di
lapangan)
3. Identifikasi dan dicatat dalam formulir pemantauan kontak tenaga kesehatan,
nama-nama petugas kesehatan yang kontak dengan penderita baik di UGD
maupun di ruang perawatan.
PROSEDUR 4. Catat nama dan nomor telepon dokter yang merawat penderita, Kepala
Ruangan (kontak person yang ditunjuk untuk memantau kontak-kontak
dengan penderita).
5. Mengisi formulir pengamatan kasus di RS.
6. Pemantauan ketat setiap hari terhadap petugas kesehatan dan keluarga yang
kontak dengan kasus influenza di RS sampai 20 hari sejak kontak terakhir
(sesuai dengan lamanya pemberian profilaksis). Lakukan pemeriksaan suhu
setiap hari terhadap tenaga langsung yang bertugas, bila suhu > 38°C
langsung dilakukan investigasi dan dirawat di ruang isolasi.
PEMANTAUAN KONTAK TENAGA KESEHATAN
UNTUK PANDEMI INFLUENZA
7.Jika ada kontak yang menunjukkan gejala ILI maka diperlukan sebagai kasus
suspek influenza dan segera laporkan ke Poskodal Kab/Kab
8. Pemantauan efek samping profilaksis antivirus dan KIPI yaksin (jika diberikan)
menggunakan formulir
9. Berkoordainasi dengan dokter yang merawat dalam melakukan pemantauan kasus
harian (dokumentasi klinis, radiologi dan lab kasus
PROSEDUR 10.Formulir hasil pemantauan tersebut dikirimkan setiap hari ke Poskodal Kab/Kota
pada pukul 15.00 waktu setempat.
11.Jika pasien meninggal, maka segera laporkan ke Poskodal
Kab/Kota
12.Surveilans ILI, pneumonia, kematian akibat pneumonia di
IGD, rawat jalan dan rawat inap dicatat setiap hari dan dilaporkan ke Poskodal
Kab/Kota selama masa penanggulangan episenter
2. Instalasi ICU
UNIT TERKAIT
KEWASPADAAN TERHADAP PASIEN DENGAN MRSA
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1dari 2

... ...

DITETAPKAKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Direktur Utama,
OPERASIONAL ...
(SPO)

1. MRSA (Methicillin Resisstant Staphylococcus Aureus) adalah
Staphylococcus aureus (S. aureus) yang resisten terhadap penicillin sinetik
(metisilin, sefalosporin, fafsilin dan oksasilin)
2. Organisme ini juga resisten terhadap antibiotik lain (eritromisin,
Klindamisin, aminoglikosida, kuinolon)
3. S. Aureus adalah bakteri gram positif yang tumbuh dalam kelompok serupa
anggur, sebagian besar S. Aureus sensitif terhadap meticilin, sefalosporin,
PENGERTIAN nafsilin dan oksasilin
4. Kolonisasi MRSA adalah adanya MRSA pada jaringan tanpa timbulnya
gejala manifestasi klinis penyakit atau infeksi, carrier memiliki kolonisasi
MRSA
5. Kewaspadaan standar adalah suatu sistem yang menggabungkan baik teknik
maupun langkah pencegahan yang digunakan oleh para petugas kesehatan
untuk menghindari infeksi akibat kontak dengan semua cairan
tubuh dan darah
1. Menjadi acuan perawatan dasar untuk pasien dengan MRSA
TUJUAN
2. Mengendalikan penyebaran MRSA
Pasien terdeteksi dengan MRSA harus di laporkan dan di tangani sesuai
KEBIJAKAN
SOP yang berlaku
A. Prosedur :
1. Pasien di isolasi dengan menggunakan alat-alat medis tersendiri

2. Setiap petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung
tangan, gaun/baju pelindung dan masker bila menangani pasien
3. Setiap petugas kesehatan harus mencuci tangan dengan antiseptik atau
handrub setiap kali sebelum dan sesudah merawat pasien
4. Pasien dengan kolonisasi MRSA tidak memerlukan antibiotik
5. Apabila terjadi infeksi sistemik, maka antibiotik pilihan adalah vankomisin,
yang diberikan secara intravena. Antibiotik pilihan lain diantaranya
teicoplanin dan linezolid
PROSEDUR 6. Mencuci luka dengan chlorhexidine dan pergunakan dressing yang
berfungsi mengurangi kolonisasi (misalnya : cutisorb sorbact)
7. Selama 5 hari dan dilakukan kultur ulang setelah satu minggu kemudian
8. Sampah infeksius dibungkus dalam keadaan tertutup dan dibuang ke dalam
kantong plastik kuning
9. Semua alat reuseable yang digunakan pasien harus dicuci dan di desinfeksi
atau disterilkan dengan sebaik-baiknya sebelum digunakan bagi pasien lain
10. Pembersihan lantai, meja, tempat tidur pasien dengan desinfektan (klorin)
dilakukan 2 x sehari untuk mengurangi kepadatan bakteri
11. Perawatan dirumah harus berdasarkan pertimbangan, klinik dari dokter
yang merawat
12. Persiapan alat sesuai dengan SOP perawatan luka
13. Dilakukan skrining untuk pasien, petugas kesehatan yang kontak langsung
pada pasien MRSA
KEWASPADAAN TERHADAP PASIEN DENGAN MRSA

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ........ .........
B. Untuk pasien dengan kolonisai MRSA pada saluran pernafasan
1 Cuci tangan pada air yang mengalir dengan menggunakan cairan

antiseptik jika secara kasat mata tangan kita kotor, apabila tangan tampak
bersih cukup menggunakan handrub
2 Menggunakan masker ketika akan melakukan suction
3 Menggunakan jubah pelindung hanya bila pencemaran pakaian
mungkin terjadi
4 Melakukan pencucian tangan yang benar dan menggunakan sarung
tangan saat menangani secret saluran nafas beritahukan pasien
5 Pasang pengalas
6 Lakukan oral hygiene dengan NaCl 0.9%
7 Pakai sarung tangan
8 Desinfeksi daerah sekitar ETT dengan alkohol
9 Lakukan pengisapan sputum dengan mukosa ekstraktor
10 Lepaskan sarung tangan
11 Lakukan cuci tangan sesuai dengan SOP
C. Dokter
1. Memeriksa pasien
PROSEDUR 2. Memberi rekomendasi apakah perlu, pasien dirawat atau tidak
D. Petugas Instalasi Prosedur Makanan

1. Memberi makan pasien
2. Mencuci perlengkapan makan yang kotor
E. Petugas Laundry
1. Membungkus semua seprei yang kotor ditempat di ruang rawat
2. Membawa ke tempat laundry
3. Memakai alat proteksi
4. Melakukan sortir seorang yang tercemar parah oleh cairan tubuh yang
mungkin dapat menembus kantong pembungkus sebaiknya diletakkan
dalam kantong yang terbukti tidak bocor
5. Melakukan pencucian (seprei yang kotor tidak perlu dicuci terpisah)
F. Petugas Sanitasi dan Lingkungan

1. Memakai alat proteksi
2. Meletakkan bahan-bahan yang terkontaminasi dalam kantong yang
tahan bocor dan diikat sebelum diletakkan di pembuangan sampah
G. Semua Petugas melaporkan bila terjadi insiden kecelakaan pada saat

melakukan tugas
UNIT TERKAIT Ruang Rawat dan tindakan, Unit Gizi, Laundry dan Kesling
1. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
LAMPIRAN Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
Fasilitas lainnya
ETIKA BATUK
No. Revisi Halaman

No. Dokumen
......... 1 dari 1

DITETAPKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO)

Batuk adalah Mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernafasan dan merupakan
gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap iritasi di tenggorokan karena
adanya lendir, makanan,debu, asap dan sebagainya
PENGERTIAN
Etika adalah Suatu norma atau aturan yang berlaku pada masyarakat
Etika batuk adalah Cara penting untuk mengendalikan penyebaran infeksi di
sumbernya
1. Agar tidak menularkan kepada orang sekitar
TUJUAN 2. Mencegah terjadinya penyebaran virus di udara dan lingkungan sekitarnya
Seluruh petugas di RS Islam Faisal yaitu dokter, perawat, petugas kebersihan
(House Keeping), mahasiswa, petugas gizi dan pengunjung/masyarakat sekitar
KEBIJAKAN harus mendapatkan sosialisasi dan melaksanakan prosedur cara batuk yang aman (
Etika batuk ) sesuai SOP
Semua pasien, pengunjung, dan petugas kesehatan harus di anjurkan untuk selalu
mematuhi etika batuk dan kebersihan pernapasan untuk mencegah sekresi
pernapasan, yaitu dengan cara :
1. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue / sapu tangan
atau lengan dalam baju
2. Segera buang tissue yang sudah di pakai ke dalam tempat sampah
PROSEDUR
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci
tangan berbasis alkohol sesuai prosedur
4. Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk.
5. Tindakan penting ini harus selalu di lakukan untuk mengendalikan sumber
infeksi potensial

UNIT TERKAIT 10. Instalasi Kamar Operasi
11. Instal ICU
12. Hemodialisa
13. Unit gizi
LAMPIRAN 2. Buku Petunjuk Tekhnis PPIRS
3. Leaflet / Gambar etika batuk
TIM PPI RS ISLAM FAISAL MAKASSAR
KEBERSIHAN LAUNDRY
No. Dokumen No. Revisi Halaman 1dari 2
......................... .........
DITETAPKAKAN OLEH,
(SPO) …
Kebersihan Laundry adalah tindakan untuk membersihkan ruangan (lantai,

PENGERTIAN dinding, exhause, mesin cuci, tempat penyimpanan, dan perlengkapan
lainnya) yang digunakan untuk pengelolaan linen di laundry.
Mencegah kontaminasi mikroorganisme dari lingkungan ke linen dan

TUJUAN perlengkapan yang digunakan di Laundry.
KEBIJAKAN 1. Ruangan laundry harus dibersihkan untuk menghindari kontaminasi

mikroorganisme
2. Setiap petugas kebersihkan harus menggunakan
APD dalam melaksanakan pembersihan laundry
1. Persiapan :
a. Petugas Cleaning Service menggunakan APD lengkap (tutup
PROSEDUR kepala masker, sarung tangan rumah tangga, apron kedap air dan
sepatu boot)
b. Alat dan chemical yang digunakan : sapu, pengki, sikat, mop,
ember, karbol, floor cleaner dll.
KEBERSIHAN LAUNDRY

............................. .........
2. Cara Kerja
1. Pelaksanaan Kebersihan : 2x sehari yaitu Pagi dan Sore
a. Bersihkan lantai dari sampah dengan
menggunakan sapu dan pengkilap lantai.
b. Basahi dengan merata seluruh permukaan lantai
PROSEDUR dengan cairan karbol dan biarkan selama ± 15 menit
2. Gunakan sikat lantai untuk membersihkan kotoran yang melekat
di lantai
3. Gunakan wiper lantai untuk mengeringkan lantai dari cairan
karbol
4. Pel lantai dengan mop dan cairan floor cleaner
5. Pembersihan dinding dengan cara mengelap permukaan dinding
menggunakan kain dan porstek secara merata
6. Mengelap pintu-pintu mesin cuci dengan lap yang dibasahi
dengan cairan desinfektan dan dikeringkan
7. i. Pelaksanaan selesai, dilanjutkan dengan pembersihan diri
petugas.
1. Pengelola Cleaning Service

UNIT
2. Unit Kesling & Nosokomial
TERKAIT
3. Unit Jangsus
PENGELOLAAN LINEN

................ .........
DITETAPKAKAN OLEH,
Direktur Utama,
OPERASIONAL …
(SPO)

Linen adalah bahan dari kain yang digunakan difasilitas pelayanan kesehatan,
seperti; selimut, penutup tempat tidur, penutup bantal, gaun bedah, kain
pembersih dan sebagainya.
PENGERTIAN
Pengelolaan linen adalah suatu kegiatan yang dimulai dari pengumpulan
linen kotor dari masing-masing ruangan, pengangkutan, pencucian, penyetrikaan
penyimpanan, dan penggunaan kembali linen yang sudah bersih.
1. Untuk memutus mata rantai transmisi mikroorganisme dengn mengelola
dan mengendalikan bahan linen.
2. Untuk meminimalkan infeksi di rumah sakit dengan meningkatkan
TUJUAN
kewaspadaan standar.
3. Menjaga citra rumah sakit dengan menciptakan ketersediaan bahan visi, misi
dan filosofi rumah sakit. linen sesuai dengan
Setiap petugas pengelola linen yang menangani linen harus hati-hati dengan
menggunakan APD yang sesuai dan melakukan kebersihan tangan secara teratur
KEBIJAKAN
untuk mengurangi resiko terpajan atau mengalami ISPA akibat membawa linen.
Tangani linen yang sudah digunakan hati-hati dengan menggunakan APD yang
sesuai dan membersihkan tangan secara teratur. Risiko terpajan atau mengalami
ISPA akibat membawa linen yang sudah digunakan relatif kecil.
Prinsip Umum :
1. Semua linen yang sudah digunakan harus dimasukkan ke dalam kantong
atau wadah yang tidak rusak saat diangkut.
2. Pengantongan ganda tidak diperlukan untuk linen yang sudah digunakan.
PROSEDUR
Prosedur Pengelolaan Linen :
1. Semua bahan padat pada linen yng kotor harus dihilangkan dan dibilas dengan
air. Linen kotor tersebut kemudian langsung dimasukkan kedalam kantong
linen dikamar pasien.
2. Hilangkan bahan padat (misalnya : feses) dari linen yang sangat kotor
(menggunakan APD yang sesuai) dan buang limbah padat tersebut kedalam
toilet sebelum linen dimasukkan ke kantong cucian.
3. Linen yang sudah digunakan harus dibawa dengan hati-hati untuk mencegah
kontaminasi permukaan lingkungan atau orang-orang sekitarnya.
PENGELOLAAN LINEN

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............ .........
4. Jangan memilih linen ditempat perawatan pasien. Masukkan linen yang

terkontaminasi langsung ke kantong cucian di ruang isolasi dengan
memanipulasi minimal atau mengibas-ibaskan untuk menghindari kon
taminasi udara dan orang.
5. Linen yang sudah digunakan lkemudian harus dicuci sesuai prosedur
pencucian biasa.
PROSEDUR
6. Cuci dan keringkan linen sesuai dengan standar dan prosedur tetap fasilitas
pelayanan kesehatan. Untuk pencucian dengan air panas, cuci linen
menggunakan detergen/disinfektan dengan air 70°C (160°F) selama minimal
25 menit. Pilih bahan kimia yang cocok untuk pencucian temperatur rendah
dengan konsentrasi yang sesuai bila melakukan pencucian dengan temperatur
rendah <70°C (<160°F).

UNIT TERKAIT
7. Unit Haemodialisa
8. Unit Jangsus
1. UU No. 23 tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.

2. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia tahun 1992 tentang Pengelolaan
LAMPIRAN Linen.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008.
4. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
TATA CARA PENYIMPANAN LINEN

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ……… ……………….
DITETAPKAKAN OLEH,
OPERASIONAL ………………
(SPO)
Linen adalah Bahan/alat yang terbuat dari kain/tenun.

Penyimpanan linen adalah suatu kegiatan yang di lakukan untuk
menyimpan linen yang bersih dengan rapih, sehingga dapat
PENGERTIAN
memberikan kemudahan bagi petugas dalam pendistribusian linen,
pelayanan penerimaan dan pendistribusian linen siap pakai di
seluruh ruangan atau departemen
Untuk mempermudah dalam pelaksanaan penerimaan dan

TUJUAN
pendistribusian linen siap pakai
Semua petugas linen harus melakukan penyimpanan linen sesuai

KEBIJAKAN
standar agar linen tetap bersih dan rapih
1. Linen di simpan, di kemas di lemari atau rak sebelum di

ambil oleh ruangan atau departemen
PROSEDUR 2. Suhu penyimpanan 22ºC - 27ºC, Kelembaban 45ºC - 75ºC RH
3. Pendistribusian linen menerapkan cara FIFO ( First in first
out ) linen yang duluan atau lama di distribusikan lebih dulu
1. Instaklasi Laundry
UNIT 2. Semua Unit (Petugas Linen)
TERKAIT
1. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi di

LAMPIRAN Rumah Sakit
2. Buku Pedoman Manajemen Linen di Rumah sakit Depkes RI
3. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia tahun 1992 tentang
Pengelolaan Linen.
TRANSPORTASI LINEN

................ .........
DITETAPKAKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Direktur Utama,
(SPO) Tanggal Terbit
…
Transportasi linen adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan yang
PENGERTIAN mengelola linen untuk mengangkut linen dari ruangan ke laundry dan dari laundry
kembali ke ruangan dengan menggunakan trolly.
1. Untuk memutus mata rantai transmisi mikroorganisme dengan mengelola dan

mengendalikan bahan-bahan linen.
TUJUAN 2. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit dengan meningkatkan
Transportasi linen harus menggunakan trolly yang terpisah antara infeksius dan non
infeksius, harus selalu tertutup, jadual pengantaran dan pengambilan linen disesuaikan
KEBIJAKAN
dengan jadual tidak dalam waktu yang bersamaan.
Prosedur :
1. Bedakan trolley linen bersih dan kotor.
2. Gunakan APD sesuai indikasi.
2. Pisahkan wadah linen infeksius dan non infeksius
3. Bersihkan trolley sebelum digunakan kembali.
4. Inventarisasi jumlah linen kotor di area perawatan
PROSEDUR
5. Pisahkan dari kotoran yang tercemar (contohnya feces, dll)
6. Tidak melakukan dekontaminasi di ruangan
6. Semua linen infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik kuning dan non
infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam, diikat/tertutup
7. Bila trolly pakai pengalas/sarung, segera dicuci setelah linen kotor diturunkan.
8. Hindarkan linen bersih terkontaminasi dengan debu.
9. Masukkan linen kedalam trolley dan tutup.
TRANSPORTASI LINEN

............ .........
11. Saat trasnsportasi linen ke Laundry petugas tidak menggunakan APD
12. Petugas Laundry menerima linen kotor dari seluruh ruangan atau departemen
sesuai jadual pengiriman sebagai berikut :
a. Senin s. d Sabtu pukul 08.00 s/d 10.00 WIB
b. Sabtu s. d Minggu / hari libur pukul 08.00 s/d 10.00
13. Pengambilan linen bersih sesuai jadwal sebagai berikut :
a. Senin s.d Jumat pukul 13.00 s/d 14.30 WIB
b. Minggu libur
14. Sebelum serah terima linen ke loundry, petugas wajib
melaksanankan kebersihan tangan dan APD sesuai indikasi.
15. Dilaksanakan serah terima linen kotor/bersih dan didokumentasikan sesuai
jumlah pengiriman.
16. Petugas loundry melaksanakan proses penatalaksanakan linen dengan
menggunakan APD sesuai indikasi.

UNIT TERKAIT 5. Instalasi Anestesi dan Reanimasi
8. Unit CVC
9. Unit Jangsus
1. UU No. 23 tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.

2. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia tahun 1992 tentang Pengelolaan
LAMPIRAN
Linen.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008.
4. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
SIRKULASI LINEN
Halaman 1 dari 1
……… ……
DITETAPKAKAN OLEH,
Tanggal terbit Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL ……
(SPO)
Sirkulasi linen adalah suatu kegiatan yang mencakup dari
PENGERTIAN perencanaan kebutuhan, menyimpan, memelihara,
mendistribusikan dan disposal terhadap linen.
1. Memberikan dukungan secara berkesinambungan terhadap
TUJUAN penyediaan linen siap pakai keseluruh ruangan / Departemen
2. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Setiap petugas linen harus melakukan pencatatan yang benar
KEBIJAKAN
agar memudahkan, memonitor perputaran linen
1. Menerima linen kotor yang sudah dipisahkan dari ruangan /
Departemen dengan menggunakan kantong plastik sesuai standar, lalu
dilakukan pencatatan.
2. Kemudian linen kotor diserahkan ke Ur laundry untuk dilakukan
penimbangan, perendaman sampai dengan pencucian dan pengeringan
serta penyetrikaan.
3. Linen bersih disimpan sesuai jenisnya dengan suhu 22º - 27º FR.
PROSEDUR
4. Linen siap untuk didistribusikan, pada saat pendistribusian linen dari
ruangan ke laundry tidak sama jumlahnya dengan linen yang masuk ke
ruangan, disesuaikan dengan jumlah linen yang ada di laundry saat itu,
dengan catatan persediaan linen ruangan minimal ada 30%.
5. Satu hari sebelum jadwal penggantian linen secara
keseluruhan di ruangan linen sudah didistribusikan ke ruangan sesuai
jumlah pasien pada saat itu.
1. Semua Petugas Departemen

UNIT 2. Petugas Laundry
TERKAIT 3. Tim PPIRS
1. Buku Pedoman Manajemen Linen di Rumah sakit Depkes RI
LAMPIRAN
2. SOP Laundry
PENCUCIAN TIRAI
Halaman 1 dari 1
……… ……
DITETAPKAKAN OLEH,
Tanggal terbit Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL ……
(SPO)
PENGERTIAN : Proses pembersihan /pencucian tirai yang dipakai diruangan pelayanan.
TUJUAN : 1. Menghilangkan kotoran debu, kotoran, minyak atau lotion maupun

mokroorganisme dari tirai
2. Agar ruang pelayanan pasien bersih,dan mencegah infeksi silang di
rumah sakit.
KEBIJAKAN : 1. Surat Keputusan Direktur Utama RSK. Tadjuddin Chalid Makassar
No: HK.03.04/II.3.3/0093/2014 tentang Pembentukan Tim PPIRS.
PROSEDUR : A. A. TIRAI KAIN

B.
1. Dicuci 1 kali dalam 1 bulan
2. Berlakukan pencucian tirai sama dengan linen infeksius
3. Bila tirai tercemar dengan cairan tubuh, tirai harus segera dicuci tidak
menunggu waktu 1 bulan.
B. TIRAI PLASTIK
Mencuci luka denga
1. Bersihkan dengan cara me lap 1 kali dalam 2 minggu.

2. Petugas memakai APD ; sarung tangan rumah tangga,
masker,google,apron dan sepatu booth
3. Siapkan 2 ember berisi air bersih dan larutan chlorine 0,05 %
4. Siapkan lap bersih
5. Lap seluruh tirai dengan larutan chlorine 0,05 %
6. Biarkan selama 10 menit.
7. Lap lagi dengan air bersih
8. Keringkan
9. Bila tirai terkena cairan tubuh segera dilap dengan larutan chlorine
0,05 % dan diamklan selama 10 menit lalu dilap lagi dengan air
bersih dan keringkan.
UNIT TERKAIT : 1. Ruangan Rawat Inap

2. Ruangan Poliklinik
3. Unit Penunjang
PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN/ PERSONEL
SEBELUM BEKERJA DI RS ISLAM FAISAL MAKASSAR
... .. Halaman 1 dari 3
DITETAPKAN OLEH,
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Direktur Utama
OPERASIONAL ...
( SPO )

Pemeriksaan kesehatan karyawan/ personel sebelum bekerja adalah
pemeriksaan kesehatan terhadap seluruh calon tenaga kerja yang
PENGERTIAN dilakukan oleh dokter sebelum tenaga kerja tersebut diterima untuk
melakukan pekerjaan.
Agar karyawan/ personel yang diterima berada dalam kondisi kesehatan
yang setinggi-tingginya, tidak mempunyai penyakit menular yang dapat
menularkan kepada tenaga kerja lainnya dan cocok untuk pekerjaan yang
TUJUAN akan dilakukan sehingga keselamatan dan kesehatan tenaga kerja yang
bersangkutan dan tenaga kerja lain-lain yang dapat dijamin sehat
jasmani, rohani dan produktif.
1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja.
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
KEBIJAKAN tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
1. Pemeriksaan kesehatan pra pekerjaan meliputi pemeriksaan fisik
lengkap, rontgen paru-paru (bila mungkin) dan laboratorium rutin serta
rikkes lainnya yang dianggap perlu.
2. Untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan
PROSEDUR yang sesuai dengan kebutuhan guna mencegah bahaya yang
diperkirakan timbul.
3. Pedoman pemeriksaan kesehatan pra pekerjaan dibina dan
dikembangkan mengikuti perkembangan dan kemajuan kedokteran
dalam keselamatan kerja.
... ...
4. Kabag Personalia membuat program secara terencana

pemeriksaan awal bagi karyawan/ personel baru.
5. Kabag Personalia berkoordinasi dengan Ka Unit Rikkes dalam
pelaksanaan kegiatan.
6. Ka Unit Rikkes merencanakan pelaksanaan rikkes karyawan/ personel
sebelum bekerja.
7. Unit Rikkes melaporkan hasil dan diagnosa yang ditemukan Kabag
Personalia.
8. Kabag Personalia menindaklanjuti hasil rikkes tersebut, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
9. Pendokumentasian.
1. Anamnesa :
a. Riwayat-riwayat penyakit umum.
b. Riwayat perawatan di rumah sakit.
c. Riwayat kecelakaan.
d. Riwayat operasi.
e. Riwayat pekerjaan.
f. Riwayat haid.
g. Riwayat alergi.
h. Riwayat penggunaan obat-obatan.
PROSEDUR 2. Pemeriksaan mental :
KHUSUS a. Fungsi umum
1) Keadaan
2) Sikap dan tingkah laku
3) Kontak mental dan perhatian
4) Inisiatif
b. Fungsi spesifik / khusus.
1) Keadaan, emosi
2) Intelegensi dan intelek
3) Proses berpikir
3. Pemeriksaan fisik.

... ... 3 dari 3
a. Berat badan.
b. Tinggi badan.
c. Pengukuran lingkaran dada.
d. Nadi dan Frekuensi pernafasan.
e. Tekanan darah.
f. Indera penglihatan (fisik mata, visus, luas lapangan
penglihatan dan warna.
g. Indera pendengaran.
h. Indera penciuman.
i. Indera perabaan.
4. Pemeriksaan sinar tembus.
5. Pemeriksaan laboratorium.
6. Kesimpulan pengujian.
Internal :
Poliklinik Penyakit Dalam, Keswa, Pat. Klinik, Radiologi, Jantung, Paru,
Kanit Rikkes, Kabag Minperslogset, Ka Polkar.
UNIT TERKAIT
Eksternal :
1. Depnaker.
2. Depkes.
SECARA BERKALA DI RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

... ...
DITETAPKAKAN OLEH,
OPERASIONAL ...
( SPO )

Pemeriksaan kesehatan karyawan/ personel secara berkala adalah
pemeriksaan kesehatan pada waktu-waktu tertentu secara periodik, terhadap
PENGERTIAN karyawan/ personel yang dilakukan oleh dokter yang berwenang.
Untuk mempertahankan derajat kesehatan karyawan/ personel sesudah

berada dalam pekerjaannya, serta menilai kemungkinan adanya pengaruh-
pengaruh dari pekerjaan seawal mungkin yang perlu dikendalikan dengan
TUJUAN usaha pencegahan, memonitor dan menjaga kualitas jasmani dan rohani
tenaga kerja sehingga dapat bekerja dengan nyaman dan oprtimal.
1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja.
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
KEBIJAKAN tentang Kesehatan. Keputusan
3. Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
1. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan/ personel RS dilakukan
sekurang-kurangnya satu tahun sekali.
2. Pemeriksaan kesehatan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap dan
laboratorium (darah lengkap, urine lengkap).
3. Pejabat terkait dan dokter yang ditunjuk wajib menyusun pedoman
PROSEDUR
pemeriksaan kesehatan berkala sesuai dengan kebutuhan menurut jenis-jenis
pekerjaan yang ada.
4. Pedoman pemeriksaan kesehatan berkala dikembangkan mengikuti
kemampuan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan kemajuan kedokteran
dalam Keselamatan Kerja.
Internal :
Kadep Penyakit Dalam, Mata, Jantung, Paru, THT, Pat. Klinik, Pat. Anatomi,
Radiologi,
UNIT TERKAIT
PEMERIKSAAN KESEHATAN KHUSUS BAGI KARYAWAN/
PERSONEL DI RS ISLAM FAISSAL MAKASSAR

... ...
DITETAPKAKAN OLEH,
OPERASIONAL ...
( SPO )

Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan/ personel adalah pemeriksaan
PENGERTIAN kesehatan yang dilakukan oleh dokter secara khusus terhadap karyawan/
personel tertentu karena ada indikasi khusus/ bekerja ditempat berisiko.
Untuk mengetahui/ menilai adanya pengaruh dari pekerjaan tertentu terhadap

TUJUAN karyawan/ personel atau golongan karyawan/ personel tetentu yang berisiko.
1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
KEBIJAKAN 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087 / Menkes / SK / VIII /
2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
1. Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan terhadap :

a. Karyawan / personel yang telah mengalami kecelakaan atau
penyakit yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu.
b. Karyawan/ personel yang diduga mendapat gangguan kesehatan
maupun bekerja dilingkup pekerjaan yang berisiko.
2. Pemeriksaan Kesehatan Khusus dilakukan di Unit Rikkes RSPAD Gatot
PROSEDUR
Soebroto Ditkesad atas permintaan Dep/Bag/Unit yang membutuhkan sesuai
dengan rekomendasi hasil pemeriksaan berkala/rutin.
3. Pemeriksaan penunjang rikkes khusus meliputi photo thorax, HbsAg,
faeces dan LFT (Liver Fungsi Test).
4. 4. Departemen/instalasi/bag/unit/kasi/kaur membuat program secara terencana

pemeriksaan khusus bagi karyawan/ personel setiap tahun.
5. Pelaksaanaan rikkes khusus dikoordinasikan dengan Dirut Yanmed, dirut
Umum
UNIT TERKAIT Kadep Penyakit Dalam, Mata, Jantung, Paru, THT, Pat. Klinik, Pat. Anatomi,
Radiologi,
PEMULASARAN JENAZAH

............................. .........
DITETAPKAKAN OLEH,

(SPO) …
Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan penatalaksanaan jenazah mulai
PENGERTIAN proses memandikan, pengkafana/make up, dan pemberian formalin bila perlu dengan
menerapkan kewaspadaan standar
TUJUAN Agar jenazah dapat dilakukan perawatan dengan baik sesuai dengan ajaran agama yang
dianut selanjutnya siap untuk dimakamkan
KEBIJAKAN 1. Setiap jenazah yang dikirim ke kamar jenazah harus dilakukan pemulasaran
sesuai dengan ajaran agama
2. Petugas kamar jenazah yang melaksanakan pemulasaran jenazah harus
menggunakan APD lengkap
Langkah – Langkah :
1. Persiapan Alat :
a. Sabun, shampo, handuk, laken, mawar, formalin (bila perlu)
b. Kain kafan/pakaian, kapas, cendana, kamper,
c. APD lengkap petugas : Tutup kepala, kacamata google/bila perlu, masker,
PROSEDUR sarung tangan, apron dan sepatu boot
d. Tempat linen kotor dan tempat sampah infeksius
e. Mesin suction (penyedot lendir dan cairan)
2. Persiapan petugas.
a. Petugas berwudhu sebelum melakukan pulasara jenazah (Islam)
b. Petugas perempuan melakukan pulasara jenazah perempuan dan petugas laki-
laki melakukan pulasara jenazah laki-laki
3. Persiapan jenazah
a. Posisikan jenazah di meja pemandian dan tutup tirai
b. Tutup aurat jenazah dengan laken
c. Suntikkan formalin bila diperlukan (dengan cara melakukan sayatan pada paha
kiri/kanan selebar 2 cm)
4. Pelaksanaan
a. Petugas melakukan kebersihan tangan dan menggunakan APD
b. Mandikan jenazah (khusus jenazah islam) diawali niat, dilanjutkan
mengusap muka 3x dengan lembut, menyiram jenazah 3x dari atas kebawah
(kanan, kiri dan tengah)
PEMULASARAN JENAZAH

............................. ......... 2 dari 2
c. Bersihkan dengan sabun dan shampo dengan lembut, kemudian dibilas sampai
bersih
d. Miringkan jenazah dan bersihkan kotorannya, dengan cara memeriksa daerah
dubur/kemaluan dan menekan perutnya (jika banyak cairan sedot dengan
suction)
e. Setelah jenazah bersih (jenazah tetap ditutup) diberikan kesempatan keluarga
lain yang akan menyiram
f. Siramkan cairan mawar dan kamper terutama lipat paha, ketiak dan kemaluan
g. Setelah selesai dimandikan jenazah disiram dengan larutan chlorine 0,5% ,
tunggu 5-10 menit dan bilas ulang dengan air,
PROSEDUR h. Setelah bersih jenazah di wudhukan, kemudian dilap dengan handuk sampai
kering
5. Pengakhiran :
a. Pindahkan jenazah ketempat pengkafanan/make-up
b. Setelah jenazah selsai dikafani/pakaian, jenazah ditutup atau dibungkus dengan
plastik tidak tembus air atau bahan lain yang tidak mudah tercemar/jenazah
infeksius
c. Bersihkan peralatan dan linen bekas dimasukkan ketempat khusus yang
disediakan
Lepaskan APD dan buang, lakukan kebersihan tangan
1. Unit Jangsus
UNIT TERKAIT 2. Unit Teknik
3. House Keeping
PEMULASARAN JENAZAH YANG BERPENYAKIT MENULAR
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............................. .........

DITETAPKAKAN OLEH,

(SPO) …
Pemulasaran Jenazah adalah Kegiatan merawat jenazah yang meninggal
PENGERTIAN akibat penyakit menular seperti HIV / AIDS dengan menerapkan kewaspadaan standar
TUJUAN 1.Agar petugas pulasaran dapat melaksanakan tugas pelayanan dengan baik 2.Agar
petugas yang merawat dan orang sekitarnya tidak tertular penyakit
1. Petugas kamar jenazah

INDIKASI 2. Dokter
3. Perawat.
4. Petugas Kebersihan (Hause Keeping).
5. Mahasiswa
6. Pengunjung.
7. Masyarakat sekitar.
KEBIJAKAN Perawatan jenazah harus menerapkan kewaspadaan standar
1. Petugas kamar jenazah atau tempat pemakaman harus di beri tahu bahwa
kematian pasien adalah akibat penyakit menular agar kewaspadaan standar
di terapkan dalam penanganan jenazah
2. APD lengkap harus di gunakan :
- Tutup kepala
- Goggle ( kacamata khusus )
- Masker
- Sarung tangan yang tebal atau double
- Skort
PROSEDUR - Sepatu laras panjang ( sepatu bot
3. Penyiapan jenazah sebelum di makamkan seperti pembersihan,pemandian,
perapian,rambut,pemotongan kuku,pencukuran,hanya boleh di lakukan oleh
petugas khusus kamar jenazah
4. Segala sesuatu yang keluar dari tubuh jenazah (kencing,darah,kotoran) bisa
mengandung kuman sehingga menjadi
sumber penularan
PEMULASARAN JENAZAH YANG BERPENYAKIT MENULAR

............................. .........
1. Jika jenazah memerlukan otopsi,maka petugas kamar jenazah harus
melaporkan kepada kepala RS selanjutnya menetapkan pelaksanaan otopsi
tersebut
2. Pelaksanaan otopsi harus di lakukan oleh petugas khusus, jika di ijinkan
oleh keluarga dan kepala rumah sakit,dengan cara :
- Gunakan peralatan sesedikit mungkin ketika melakukan otopsi
- Hindari penggunaan pisau bedah dan gunting dengan ujung yang runcing
- Jangan memberikan instrument dan peralatan dengan tangan,selalu gunakan
nampan
- Jika memungkinkan,gunakan instrumen dan peralatan sekali pakai
- Upayakan jumlah petugas seminimal mungkin dan dapat menjaga diri
masing – masing
3. Semua alat – alat yang di pakai merawat jenazah di rendam dalam larutan
PROSEDUR chlorin 0,5 % selama 10 menit
4. Jika keluarga pasien ingin melihat jenazah,di ijinkan untuk
melakukannya sebelum jenazah di masukkan ke dalam kantong jenazah
dengan menggunakan APD
5. Petugas harus memberi penjelasan kepada pihak keluarga tentang penanganan
khusus bagi jenazah yang meninggal dengan penyakit menular.sensitifitas
agama,adat istiadat dan budaya harus di perhatikan ketika seorang pasien
dengan penyakit menular meninggal dunia
6. Jenazah yang sudah di bungkus tidak boleh di buka lagi
7. Jenazah hendaknya di antar oleh mobil jenazah khusus
8. Jenazah sebaiknya tidak lebih dari 4 jam di semayamkan di
pemulasaraan jenazah

UNIT 3. Sub Instalasi Reanimasi
TERKAIT 4. Instalasi Gawat Darurat
6. Hemodialisa
7. Petugas kamar jenazah

LAMPIRAN 2. Buku Petunjuk Tehnis PPIRS
3. SOP Kamar Jenazah
KEBERSIHAN KAMAR JENAZAH

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ........................... .........
DITETAPKAKAN OLEH,
S TANDAR PROSEDUR Direktur Utama,

(SPO) …
Kebersihan Kamar Jenazah adalah tindakan untuk membersihkan lantai,

PENGERTIAN meja pemandian jenazah, permukaan maupun ruangan kamar jenazah agar
kelihatan rapi dan bebas dari debu.
Mencegah terjadinya infeksi rumah sakit, akibat dari virus/bakteri yang

TUJUAN dibawa oleh jenazah dan membasmi virus/bakteri yang ada pada jenazah
pasca kegiatan pemandian jenazah.
KEBIJAKAN Pembersihan kamar jenazah harus segera dilakukan

setelah melakukan pemulasaran jenazah
Persiapan :
1. Petugas Cleaning Service (kebersihan) melengkapi diri dengan alat
PROSEDUR pelindung diri, seperti topi, masker, sarung tangan karet, apron dan
sepatu boot.
2. Persiapan alat dan chemical : kertas koran, lap sekali pakai, sapu,
pengki, sikat, mop, ember, karbol, floor cleaner dll.
KEBERSIHAN KAMAR JENAZAH

............................. .........
Cara Kerja :
Pelaksanaan Kebersihan : 2x sehari yaitu Pagi dan Sore
A. Apabila lantai tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh
1. Petugas Cleaning Service melakukan kebersehan tangan dan memakai
APD
PROSEDUR 2. Bersihkan lantai dari sampah dan debu dengan menggunakan sapu dan
pengki
3. Basahi dengan merata seluruh permukaan lantai dengan cairan
karbol dan biarkan selama ± 15 menit
4. Gunakan sikat lantai untuk membersihkan kotoran yan melekat di
lantai
5. Gunakan wiper lantai untuk mengeringkan lantai dari cairan karbol
6. Lakukan pengepelan lantai dengan mop dan
cairan desinfektan chlorine 0.5%
7. Dilanjutkan dengan membersihkan dinding dengan mengelap
permukaan dinding dengan kain dan porstek dengan merata
8. Mengelap pintu mesin freezer dengan lap yang dibasahi dengan
cairan desinfektan dan dikeringkan
9. Pelaksanaan selesai, dilanjutkan dengan melepas APD dan
melakukan kebersihan tangan.
B. Apabila lantai dan permukaan terkena darah dan cairan tubuh
1. Bersihkan tumpahan darah dan cairan tubuh sampai bersih dengan
kertas koran atau lap sekali pakai, kemudian buang ke dalam
tempat sampah infeksius
2. Lakukan pengepelan pada lantai dengan mop dan cairan chlorin
0,5%, Mop dibersihkan dan dibilas
3. Lakukan pengepelan ulang dengan mop dan cairan floor
cleaner sampai kering
1. Pengelola Cleaning Service

UNIT TERKAIT
3. Unit Jangsus
KONSTRUKSI / RENOVASI BANGUNAN RUMAH SAKIT

............................. .........
DITETAPKAKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
(SPO) …
Renovasi adalah pembangunan ulang atau pembetulan
Bangunan adalah sarana, prasarana atau infrastruktur dalam kebudayaan atau

kehidupan manusia dalam membangun peradapannya seperti halnya jembatan dan
PENGERTIAN konstruksinya serta rancangannya
Renovasi bangunan rumah sakit adalah pembangunan ulang atau pembetulan

sarana, prasarana atau infrastruktur yang dilakukan di rumah sakit
1. Melindungi pasien, keluarga dan petugas dari debu

TUJUAN 2. Melindungi pasien, keluarga dan petugas dari kebisingan
3. Melindungi pasien, keluarga dan petugas dari pencemaran air
4. Melindungi pasien, keluarga dan petugas dari resiko infeksi
KEBIJAKAN Setiap renovasi bangunan di RS harus berkoordinasi dan melibatkan Komite

PPIRS
1. Komite PPIRS harus dilibatkan dalam perencanaan untuk rekonstruksi /

renovasi bangunan rumah sakit
2. Pengajuan ijin infection control untuk renovasi / rekonstruksi harus
melengkapi data tentang :
a. Lokasi konstruksi
b. Koordinator proyek
c. Kontraktor yang melakukan
d. Nama Supervisor dan no. Telp. supervisor
PROSEDUR e. Kapan rencana memulai pekerjaan
f. Perkiraan lama pengerjaan
g. Nama pemohon
h. Uraian pekerjaan yang akan dilakukan
KONSTRUKSI / RENOVASI BANGUNAN RUMAH SAKIT

....................... .........
3. Pengajuan ijin infection control untuk renovasi / konstruksi diajukan ke komite

PPIRS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perkiraan dimulai pekerjaan
4. Renovasi yang di lakukan menimbulkan getaran / suara / kebisingan maka
renovasi harus di lakukan pada siang hari
5. Renovasi yang di lakukan menimbulkan debu / asap maka area tersebut tidak
boleh di lewati untuk transportasi pasien, petugas dan pengunjung rumah sakit,
kemudian area tersebut harus di tutup agar penyebaran debu tidak meluas ke
segala arah
6. Renovasi yang di lakukan di ruang operasi maka ruang operasi tidak boleh di
gunakan
7. Bila renovasi di lakukan di ruang perawatan maka ruang perawatan harus di
kosongkan / pasien di pindahkan ke ruang perawatan lain
8. PPIRS memberikan masukan design yang berhubungan dengan infeksi mulai
PROSEDUR awal pembangunan, proses, dan sampai selesai
7. Sebelum pelaksanaan pembangunan dan renovasi bangunan, Komite PPIRS, K3RS
dan Unit Sanitasi Lingkungan memberikan edukasi kepada pihak perencana dan
pelaksana proyek.
10. Sebelum pelaksanaan pembangunan/renovasi dan pembongkaran bangunan, pihak
pelaksana proyek harus menutup area kerja dan memasang informasi bahwa area
tersebut sedang ada pembangunan/renovasi dan pembongkaran bangunan sesuai
standar K3RS dan PPI
11. Selama proses pembangunan pelaksana proyek wajib mengenakan APD sesuai
K3.
12. Selama dalam proses pembangunan, Tim pengawas proyek (Bagian Tehnik,
Komite PPIRS, K3RS dan Unit Sanitasi Lingkungan) melakukan monitoring
terhadap pelaksanaan pekerjaan sesuai surat kesepakatan bersama
1. Dirbinjangum
UNIT 5. Instalasi Gawat Darurat
TERKAIT 6. Instalasi kamar Operasi
8. Unit Tehnik
9. Hemodialisa
PENATALAKSANAAN TERTUSUK JARUM
ATAU BENDA TAJAM

Halaman 1 dari 2
II/02/01/013/2015 .........
DITETAPKAN OLEH,
Tanggal Terbit
OPERASIONAL 18 Februari 2015
( SPO )
Penatalaksanaan tertusuk jarum dan benda tajam adalah salah satu upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap petugas yang tertusuk benda
PENGERTIAN yang memiliki sudut tajam atau runcing yang menusuk, memotong, melukai
kulit seperti jarum suntik, jarum jahit bedah, pisau, skalpel, gunting, atau
benang kawat.
Melindungi petugas kesehatan, mahasiswa, petugas kebersihan, pengunjung dari
TUJUAN perlukaan dan tertular penyakit seperti hepatitis B, hepatitis C dan HIV
Setiap petugas kesehatan yaitu dokter, perawat, petugas kebersihan (House
Keeping), mahasiswa, dan pengunjung bila terjadi kecelakaan tertusuk jarum
KEBIJAKAN bekas pakai dan benda tajam wajib dilaporkan dan penanganannya harus sesuai
prosedur yang sudah di tetapkan
Prosedur penatalaksanaan tersuk jarum bekas pakai dan benda tajam:
1. Pertolongan Pertama
a. Jangan panik.
b. Penatalaksanaan lokasi terpapar :
1) Segera cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptik dan air
mengalir
2) Bilas dengan air bila terpapar pada daerah membran mukosa
3) Bilas dengan air atau cairan NaCl bila terpapar pada daerah mata
2. Penanganan Lanjutan :
PROSEDUR a. Bila terjadi di luar jam kerja segera ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk penatalaksanaan selanjutnya
b. Bila terjadi di dalam jam kerja segera ke Poliklinik Penyakit Dalam
dengan membawa surat konsul dari dokter rungan unit kerja
3. Laporan dan Pendokumentasian:
a. Laporan meliputi: Hari, tanggal, jam, dimana, bagaimana kejadian,
bagian mana yang terkena, penyebab, jenis sumber (darah, urine, faeces)
dan jumlah sumber yang mencemari (banyak/sedikit)
b. Tentukan status pasien sebagai sumber jarum dan benda tajam (
pasien dengan riwayat sakit apa )
c. Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah menderita hepatitis B,
apakah pernah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, apakah sedang
hamil/menyusui
PENATALAKSANAAN TERTUSUK JARUM
ATAU BENDA TAJAM

Halaman 2 dari 2
II/02/01/013/2015 .........
d. Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang terpapar diperiksa
status HIV, HBV, HCV
e. Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan dalam masa
inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk petugas, tetapi bila
diragukan dapat dilakukan konseling
f. Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
1) Pasca Pajanan HIV :
a) Apabila Status pasien HIV harus diberikan Prolaksis Pasca
Pajanan berupa obat ARV 4 jam setelah paparan , maksimal 48 -
72 jam diberikan selama 28 hari
b) Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan.
2) Pasca Pajanan Hepatitis B
a) Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs
(1) Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster
(2) Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi
b) Jika belum pernah vaksinasi maka :
(1) Segera vaksinasi sesuai standar
(2) Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan ke 6
PROSEDUR
(3) Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi Penyakit
Dalam untuk penanganan lebih lanjut
3) Evaluasi pencemaran berdasarkan mode, rute, beratnya yang
terpapar :
a. Cairan resiko tinggi yang perlu diwaspadai dan dapat
menimbulkan pencemaran adalah darah, cairan sperma,
sekret vagina, cairan cerebro spinal
b. Cairan tubuh yang tidak menimbulkan pencemaran : urine,
sputum non purulen, ingus, air mata keringat, faeses
c. Evaluasi yang terpapar pasien terinfeksi hepatitis B dan HIV,
yang perlu di follow up, dengan indikasi :
(1) Tertusuk jarum
(2) Terpapar cairan tubuh pada mukosa
(3) Terpapar pada kulit yang tidak utuh/bekas luka
(4) Tepapar serangga yang bekas menggigit pasien dengan
kasus HIV,hepatitis B
4. Laporan kejadian di lakukan oleh unit kerja tempat terjadinya
kecelakaan kepada K3RS dan Komite PPIRS
DOKUMEN TERKAIT 2. Buku Pedoman Keselamatan Kesehatan Kerja (K3), Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana
UNIT TERKAIT 5. Intensive Care Unit
7. Unit HCU
9. Cleaning Service
PENGENDALIAN KLB INFEKSI RUMAH SAKIT

................... .........
DITETAPKAKAN OLEH,

OPERASIONAL Tanggal
Terbit
( SPO ) …
1. Kejadian luar biasa (KLB) adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita penyakit
tertentu atau kematian yang disebabkan oleh penyakit tertentu di suatu tempat tertentu
2. sebesar dua kali atau lebih dibandingkan dengan kurun waktu sebelumnya atau
sebelumnya tidak ada kasus-kasus tersebut berhubungan secara epidemologis.
3. Surveilans infeksi rumah sakit adalah suatu kegiatan pengamatan yang sistematis,
aktif dan terus menerus terhadap kejadian dan penyebaran penyakit pada suatu
PENGERTIAN populasi serta kejadian/peristiwa yang mempengaruhi resiko terjadinya penyakit
tersebut.
4. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (Tim PPIRS), terdiri dari
anggota multi disiplin di rumah sakit yang bertanggung jawab penuh terhadap
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
1. Mengurangi resiko terjadinya KLB infeksi rumah sakit pada pasien yang dirawat,
petugas dan pengunjung RS.
2. Mengidentifikasi secara dini terjadinya KLB infeksi rumah sakit.
TUJUAN 3. Tatalaksana apabila terjadi KLB infeksi rumah sakit.
4. Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut pola kuman yang ada di RS
.
5. Menjamin mutu pelayanan rumah sakit.
1. Setiap petugas harus memakai alat pelindung diri sesuai dengan kewaspadaan
isolasi.
KEBIJAKAN 2. Ruangan yang terjadi KLB harus didesinfeksi dan pasiennya harus diisolasi.
3. Selama terjadi KLB Petugas Ruangan/Instalasi terkait, Kepala Ruangan/Tim
pelaksana Ruangan tetap berkoordinasi secara intensif kepada Tim Pencegahan dan
Pengendali Infeksi Rumah Sakit (PPIRS).
A. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)
1. Menerima laporan dari IPCN/Ruangan/bahwa telah terjadi dugaan KLB di
ruangan.
2. Menginvestigasi lapangan untuk memastikan KLB.
PROSEDUR 3. Melaporkan kejadian tersebut kepada Ka Tim PPIRS, tembusan Dirbinyanmed
dan ruangan yang bersangkutan.
4. Mengadakan rapat khusus untuk mengevaluasi KLB dan berkoordinasi
dengan instalasi / unit / bagian yang terkait.
PENGENDALIAN KLB INFEKSI RUMA SAKIT

............................. .........
5. Apabila diperlukan mengusulkan kepada Ka Tim PPIRS untuk mengisolasi ruangan
atau mengisolasi pasien bersangkutan yang dianggap tercemar infeksi.
B. Infection Prevention Control Nurse (IPCN)

1. Mengidentifikasi secara dini adanya KLB di ruangan
2. Melaporkan ke PPIRS.
3. Berkoordinasi dengan Panitia Infeksi Rumah Sakit dan Instalasi/ruangan yang
bersangkutan dalam hal tatalaksana KLB.
4. Melakukan pemantauan secara khusus dan berkala agar tidak terjadi KLB berulang.
C. Perawat ruangan
Melaksanakan tindakan untuk mencegah infeksi rumah sakit dengan cara :
1. Melakukan isolasi terhadap pasien.
- bila pasien dirawat bersama penderita lain, maka dipindahkan ke kamar isolasi.
- bila pasien dalam kamar 2 orang, maka yang sehat dipindahkan dan kamar tersebut
menjadi kamar isolasi.
- bila pasien sendiri, kamar berubah menjadi isolasi.
2. Mengambil bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber infeksi untuk dibiakkan dan
antibiogram sampai ditemukan sumber infeksi dan mengirim ke Instalasi Patologi
PROSEDUR klinik.
3. Memasang label biru di tempat penampungan bahan pemeriksaan laboratorium
pasien penyakit menular disertai tulisan : AWAS BAHAN MENULAR.
4. Memisahkan linen yang dipakai pasien dalam kantong plastik dengan tanda/label
tertentu (merah), dan mengirim ke Laundry RS dengan menggunakan troly linen
kotor.
5. Mengumpulkan semua kotoran dari pasien, tinja/urine dan membuang sesuai Prosedur
biasa.
6. Memisahkan semua alat bekas pakai yang habis pakai seperti kassa dll kedalam
wadah sampah medis yang berlapiskan kantong kuning dan mengirim ke
Incenerator RS untuk segera dimusnahkan.
7. Semua alat bekas pakai yang tidak habis pakai dimasukkan ke dalam kantong terpisah
untuk dibawa dengan trolly tersendiri untuk dicuci, di desinfeksi dan disterilkan di
TSSU (Sterilisasi).
8. Selama pelaksanaan prosedur tetap berprinsip pada kaidah-kaidah
PENGENDALIAN KLB INFEKSI NOSOKOMIAL

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ............................. .........
D. Infection Prevention Control Link Nurse (IPCLN) / Tim pelaksana Ruangan.

1. Mencatat setiap kejadian infeksi nosokomial di ruangan sesuai
prosedur “ Pelaksanaan Surveillans Infeksi nosokomial ”.
2. Mencatat data tambahan yang dibutuhkan untuk investigasi KLB antara lain :
- Sumber penularan
- Cara penularan
PROSEDUR - Aspek lain yang diperlukan untuk penanggulangan atau memutuskan
rantai penularan
3. Melaksanakan ronde bersama IPCN untuk mencari adanya indikasi sumber
infeksi.
4. Berkoordinasi dengan seluruh personil di Unit kerjanya untuk memberikan
klarifikasi-klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB pelaksanaan SOP
secara benar
5. Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi, mengadakan upaya peningkatan
pengendalian infeksi nosokomial.
6. Tetap berkoordinasi secara intensif kepada Tim PPIRS

DOKUMEN TERKAIT 2. Formulir surveilans ( harian bulanan)
3. Lembar laporan infeksi nosokomial
1. Kepala RSPAD Gatot Soebroto beserta staff
2. Komite Medik
5. InstalasiGawat Darurat
UNIT TERKAIT 7. Instalasi Anestesi Reanimasi
9. Instalasi Patologi Klinik
10. Unit Gizi
12. Unit Jangsus
13. Unit Tehnik
SOSIALISASI PPI

............................. .........
DITETAPKAKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
…
(SPO)
Sosialisasi PPI adalah sebuah proses penanaman atau transfer kebiasaan atau nilai dan
aturan dari satu generasi ke generasi lainnya dalam sebuah kelompok atau masyarakat
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Sosialisasi PPI ditujukan kepada pegawai (baru dan lama), mahasiswa, cleaning
PENGERTIAN service, pasien, pengunjung dan petugas kantin
1. Mengupayakan agar pegawai (baru dan lama), mahasiswa, cleaning service, pasien,
TUJUAN pengunjung dan petugas kantin mampu mengetahui dan memahami serta melaksanakan
upaya pengendalian infeksi Rumah Sakit
2. Agar dapat menjadi bagian dari kegiatan – kegiatan pengendalian infeksi
Seluruh petugas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yaitu dokter, perawat, petugas
KEBIJAKAN kebersihan ( Hause Keeping ), mahasiswa, dan pengunjung dan petugas kantin harus
mendapatkan sosialisasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit,
yang dilaksanakan oleh Komite PPI
1. Menyiapkan materi up date yang akan di sosialisasikan tentang PPI

2. Koordinasi dengan bagian terkait tentang rencana kegiatan sosialisasi
3. Koordinasi dengan bagian terkait tentang pembuatan jadwal
pelaksanaan sosialisasi
PROSEDUR 4. Pelaksanaan sosialisasi di lakukan oleh Komite PPIRS yang telah
mengikuti pelatihan dasar dan lanjut PPI
5. Setelah sosialisasi dilaksanakan, Komite PPIRS membuat laporan untuk
disampaikan kepada pimpinan
6. Pimpinan akan memberikan saran dan rekomendasi terhadap laporan yang
dibuat
7. Laporan digunakan sebagai kelengkapan standar penilaian akreditasi
1. Diklat RS
2. Bagwat RS
8. Hemodialisa
9. House keeping ( cleaning servis )
PENGADAAN BAHAN DAN ALAT YANG MELIBATKAN
TIM PPI

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL ................. .........
DITETAPKAKAN OLEH,
(SPO) …
Perencanaan pengadaan kebutuhan bahan dan alat kesehatan yang melibatkan

TIM PPIRS adalah kegiatan menyusun rencana anggaran biaya dan persyaratan
teknis pengadaan kebutuhan barang ( cairan cuci tangan, APD, tisyu, tempat
PENGERTIAN
sampah, hup cutter, cairan antiseptik pencucian alat, dan fasilitas penunjang lain )
untuk operasional kegiatan di seluruh unit pelayanan
Terpenuhinya kebutuhan operasional di Unit Pelayanan sesuai dengan standar

TUJUAN yang berlaku dalam upaya mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit
Setiap pengajuan dan pendistribusian bahan dan alat kesehatan yang berkaitan
KEBIJAKAN
dengan PPI dikelola dan dilaksanakan oleh Tim PPIRS
1. Setiap Instalasi / ruangan bersama Tim PPIRS merencanakan kebutuhan rutin

sarana dan alat kesehatan selama 1 tahun anggaran
2. Pihak rekanan yang ditunjuk oleh Bagian Pengadaan melakukan uji kelayakan
/ uji klinis dengan Tim PPIRS untuk mendapatkan rekomendasi
3. Tim PPIRS memberikan rekomendasi hasil Uji Kelayakan yang telah
dilakukan / uji coba kepada Bagian Pengadaan apakah layak atau tidak layak
untuk digunakan di instalasi pelayanan.
4. Rencana kebutuhan dari institusi pelayanan di ajukan ke bagian Pengadaan
untuk di teruskan ke pimpinan
5. Setelah disetujui oleh pimpinan, bagian pengadaan melakukan pembelanjaan
PROSEDUR
kebutuhan
6. Alat kesehatan yang sudah ada di lakukan penyimpanan di gudang material
7. Tim PPIRS kemudian melakukan pengecekan di gudang sambil menunggu
perintah pengeluaran material ( PPM )
8. Setelah PPM dikeluarkan, maka bagian gudang akan mendistribusikan ke
instalasi / ruangan yang membutuhkan
9. Dalam kurun waktu 6 s.d. 1 tahun Tim PPIRS melakukan evaluasi
ulang untuk melihat apakah kualitas bahan dan barang tersebut masih baik.
PENGADAAN BAHAN DAN ALAT YANG MELIBATKAN
TIM PPI

............... .........
10. Apabila masih memenuhi persyaratan, pengadaan akan dilanjutkan penggunaannya.
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
7. Hemodialisa
8. Tim PPIRS
9. Rendal ada Bekkes
10. Unit Gudang Material ( Gudmat )
1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

2. Laporan pertanggung jawaban
DOKUMEN
3. Kwitansi pembelian alat/ barang
TERKAIT
4. Rencana anggaran
TATA TERTIB PENGUNJUNG PASIEN RUMAH SAKIT
No Dokumen No. Revisi

Halaman 1 dari 2
RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL .................... ……….
DITETAPKAKAN OLEH,
Direktur Utama,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO)
Tata tertib adalah aturan yang dibuat oleh rumah sakit yang harus dipatuhi oleh pihak-
pihak tertentu
Pengunjung Pasien adalah keluarga atau orang yang sengaja datang ke rumah
sakit untuk melihat atau mengetahui kondisi dari pasien atau keluarga yang sedang
PENGERTIAN dirawat
Tata tertib pengunjung adalah aturan yang dibuat oleh rumah sakit yang harus
dipatuhi oleh keluarga, orang yang sengaja datang ke rumah sakit untuk melihat atau
mengetahui kondisi dari pasien atau keluarga yang sedang dirawat
1. Untuk melindungi pasien dari kemungkinan transmisi mikroorganisme yang di bawa oleh
TUJUAN pengunjung dan sebaliknya
2. Untuk menjaga kenyamanan pasien
KEBIJAKAN Setiap pengunjung yang datang ke rumah sakit harus mematuhi tata tertib pengunjung yang
telah ditetapkan
1. Pengunjung harus melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah masuk ke
kamar pasien yang dirawat untuk mencegah infeksi rumah sakit
2. Pengunjung pasien wajib mengenakan name taq/identitas diri
3. Bila pengunjung pasien lebih dari 2 orang harus bergantian memasuki ruang perawatan
pasien
4. Jam kunjungan pasien adalah sebagai berikut:
PROSEDUR a. Siang : Pukul 11.00 WIB s.d 13.00 WIB
b. Sore : Pukul 17.00 WIB s.d 19.00 WIB
5. Diluar jam tersebut pengunjung tidak diperkenankan berada diruang perawatan
6. Pengunjung yang membawa makanan/minuman/barang-barang yang akan diberikan
kepada pasien tidak boleh berlebihan
7. Penunggu pasien yang di ruang perawatan diijinkan 1 orang dengan kartu tunggu
8. Tidak diperkenankan merokok di lingkungan rumah sakit
9. Pengunjung dengan gejala demam dan gangguan pernapasan tidak boleh mengunjungi
pasien di dalam fasilitas pelayanan kesehatan
10. Orang dewasa yang sakit tidak boleh berkunjung sampai batas waktu penularan
penyakit untuk mencegah penularan infeksi dari rumah sakit,
11. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang mengunjungi pasien di rumah sakit
1. Buku pedoman PPIRS Depkes

DOKUMEN TERKAIT
2. Tata tertib pengunjung pasien
1. Informasi/piket
UNIT TERKAIT 2. Instalasi rawat inap dan watsif
3. Bag PAM

Spo Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO

Jln Andi Pangerang Pettarani No. 1

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL MAKASSAR

Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran dan

Berisi Peraturan per-undang-undangan ataupun Surat Keputusan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A. Pembersihan Tangan dengan sabun dan air ( Handwash )

C. Cara Pembersihan Tangan Bedah ( Surgical Handwash )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1. Buku pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah

UNIT TERKAIT 1. Instalasi ICU

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

5 SAAT MELAKUKAN PRAKTEK KEBERSIHAN TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Menggunakan Handrub

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR Direktur Utama,

dr. Hj. Arfiah Arabe.T,MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Langkah – langkah melepaskan

4. Pemakaian Kaca Mata Pelindung.

4. Pemakaian Gaun / Apron

Langkah – langkah melepaskan :

6. Pemakaian Sarung Tangan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Langkah – langkah Melepaskan:

8. Pemakaian penutup kepala

3. Pemakaian pelindung kaki

1. Instalasi rawat jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 4

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

Dr. Hj. Nurfiah Arabe T.,MARS

2. Surveilans Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah pengumpulan data

3. Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah pengumpulan data kejadian

5. Surveilans Hospital Aquired Pneumonia (HAP) adalah pengumpulan data

No. Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 4

6. Surveilans Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah pengumpulan data kejadian

1. Mengetahui data dasar infeksi rumah sakit

No. Dokumen No. Revisi Halaman 3 dari 4

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

C. Surveilans VAP dan HAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman 4 dar 4

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

1. Instalasi Rawat Inap

1. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi di Rumah Sakit

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

1. Pencatatan data infeksi rumah sakit dilakukan oleh IPCLN di ruang

No.Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

1. Instalasi Rawat Inap

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

1. Setiap petugas harus melakukan dekontaminasi terhadap alat medis habis

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

B. Dekontaminasi Permukaan Meja / Permukaan lain yang tercemar

Setiap petugas harus melakukan dekontaminasi tumpahan darah ( cairan

1. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi di Rumah Sakit

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

1. Instalasi Rawat Inap

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

STANDAR PROSEDUR Direktur Utama

dr. Hj. Arfiah Arabe.T,MARS

No. Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2