I PELAYANAN BUMIL
SASARAN Mempunyai K1 AKSES K1 MURNI K1 OLEH DOKTER K1 USG OLEH K4 K5 oleh Dokter
buku KIA DOKTER
NO NAMA BIDAN
BUMIL BULIN LAHIR BAYI (0 BAYI (0 BALITA BALITA Bln.ini Kum Bln.ini Kum Bln.ini Kum Bln.ini Kum Bln.ini Kum Bln.ini Kum Bln.ini Kum
HIDUP -5 BLN) -11 (0-59 (12-59
BLN) BLN) BLN)
1 ADE NURHAYATI 78 75 75 43 71 305 234 7 13 7 13 7 13 8 13 8 13 4 9 4 9
JUMLAH 78 75 75 43 71 305 234 7 13 7 13 7 13 8 13 8 13 4 9 4 9
1 ADE NURHAYATI 4 9 4 9 7 13 4 9 2 3 2 5 2 5 3 3 6 11 0 0 7 13
JUMLAH 4 9 4 9 7 13 4 9 2 3 2 5 2 5 3 3 6 11 0 0 7 13
Jml Bayi LM
NO NAMA BIDAN
bln ini Kum
JML JML
L P L P
1 ADE NURHAYATI 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
ditangani yankesdas +
ditangani yankesdas +
SASARAN Yankesdas Yankesdas
SASARAN
kumulatif dirujuk
kumulatif dirujuk
BUMIL NEONATAL
NO NAMA BIDAN RISTI (20 RISTI (15 %
% x jml X SASARAN
LAHIR Bln Ini Kum Bln Ini Kum
Bumil)
HIDUP) Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
1 ADE NURHAYATI 16 12 5 7 1 1 1 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 16 12 5 7 1 1 1 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anemia
(<11 gr/ml)
NO. NAMA BIDAN Diperiksa Hb Anemia Anemia Diperiksa LiLA KEK (LiLA < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
TM 1 TM 2 TM3
abs Kum abs Kum abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum
1 ADE NURHAYATI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 13 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 13 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
1 ADE NURHAYATI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan Jumlah Jumlah Jumlah
desa Jumlah Ibu suami/k bidan
yang Kelas Hamil eluarga yang
NO. NAMA BIDAN Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil melaksa Ibu yang yang melaku
diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil nakan Hamil mengik mengik kan
Ankylostoma (+) diobati diperiksa IMS Tes IMS (+) diobati Hepatitis B Tes Hep B (+) diobati kelas yang uti uti kelas
ibu terbent kelas kelas ibu
hamil uk ibu ibu hamil
hamil hamil
abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum abs Kum
1 ADE NURHAYATI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN : FEBRUARI 2023
Jml PUS Akseptor Baru Per Jenis Kontrasepsi
Perempuan JUMLAH KB Pasca Salin Jml Akseptor Baru
JUMLAH JUMLAH JUMLAH IUD Stk Pil Impl mow mop
No NAMA BIDAN yg dilakukan PUS
PUS skrining layak MISKIN PUS 4 T ALKI
hamil Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM Bln.ini KUM
kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum bln ini Kum
NB : JUMLAH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN HARUS SAMA DENGAN AKSEPTOR AKTIF
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Jml peserta KB aktif menurut metode kontrasepsi cara modern Jml peserta KB Pasca persalinan ( KB PP) menurut metode kontrasepsi cara modern
No NAMA BIDAN JML TOTAL JML KB
PASCA Kondom Pil Suntik AKDR Implan
KB AKTIF Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP SALIN ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 ADE NURHAYATI 572 8 208 250 59 9 30 0 2 0 0 1 1 1 2 0 0 0 0
JUMLAH 572 8 208 250 59 9 30 0 2 0 0 1 1 1 2 0 0 0 0
Pil Stk AKDR Impl Kondm Pil Stk AKDR Impl Kondm
1 ADE NURHAYATI 55 0 0 0 0 14 22 0 0 0
JUMLAH 55 0 0 0 0 14 22 0 0 0
REKAPITULASI KEMATIAN NEONATAL (0 - 28 HR)
BULAN : FEBRUARI 2023
Umur Mati Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Penolong kelahiran
Tgl
No Kelurahan Nama Bayi / L/P Alamat Umur Pekerjaan Kematia
Ortu Ibu Ayah Kelain
n
0-7 hr 8-28 hr SD SMP SMA PT BBLR Asfiksi TN Infeksi an Hipote Sepsis COVID lain2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
a Konge rmi 19
nital
1 BENTENG
NIHIL
JUMLAH
Kelain Tengg
No Kelurahan Nama Bayi / Umur L/P Alamat Umur Ibu Pekerjaa Tgl an
Orang Tua (Bulan) n Ayah Kematian Penya Dema elam,c
SD SMP SMA PT Pneu Diare konge Menin kit
Kondisi Perinatal m PD3I edera, LAIN2 Rmh Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
nital gitis saraf Berdar kecela
jantun ah kaan
g
1 BENTENG
2 NIHIL
3
JUMLAH
Kelain Kelain
No Kelurahan Nama Bayi / Umur L/P Alam Umur Ibu Pekerjaa Tgl Penya Dema an an
Orang Tua (Bulan) at n Ayah Kematian Pnemo Diare kit m Konge Kecela Konge PD3I Tengg Infeksi LAIN2 Rmh
SD SMP SMA PT kaan Bd Pkm RS Dr Bd Paraji Lain2
nia Sistem Berdar nital nital elam Parasit
Saraf ah jantun Lalin lainny
g a
1 BENTENG
2 NIHIL
3
JUMLAH
LAHIR MATI
1 BENTENG
2
3
4
NIHIL
5
6
7
REKAPITULASI KEMATIAN IBU
Diagnosa Pendidikan Ibu Sebab Kematian Tempat kematian Tiga Terlambat Penolong kelahiran Saat kematian
1
2
3 NIHIL
4
5
6
7
LAPORAN KELAS IBU
JML KELOMPOK JML BIDAN FASILITATOR JML BUMIL YG MENGIKUTI JML BUMIL YG LULUS 4 X JML SUAMI YG IKUT KLS.IBU JML IBU BALITA YG JML IBU BALITA YG LULUS 4X
KLS.IBU MENGIKUTI KLS.IBU PERTEMUAN
NO KELURAHAN
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 BENTENG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
TAHUN 2023
BULAN : JANUARI 2023
Jumlah Catin Diperiksa Jumlah Catin Terdaptar di KUA dan Lembaga Agama
Lain Catin Dilayani kespro
No LINGKUNGAN
BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF
L P JML L P JML L P JML L P JML ABS % KUM %
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
TAHUN 2023
BULAN : JANUARI 2023
JML CAKUPAN MTBS JML CAKUPAN DDTK ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
JML KUNJUNGAN KELUARGA BALITA DIPANTAU BALITA DG
BALITA MEMPUNYAI MENGIKUTI KELAS PERTUMBUHAN DAN GANGGUAN
JML BUKU KIA IBU BALITA PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN
No LINGKUNGAN SASARAN JML KUNJ.ANAK JML.BALITA JML.KUNJ MTBS JML KONTAK JML DDTK DIRUJUK
BALITA SAKIT DILAYANI MTBS DIRUJUK PERTAMA DDTK JML
BALITA KUNJ.DDT KET
K 2X/TH 4
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM X/TH ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 27 27 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
2 DESA 2 29 29 29 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 58 58 58 1 1 1 1 0 0 2 2 6 0 0 10 10 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 47 47 47 2 2 2 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 1 0 0
5 BANGUNSARI 1 49 49 49 1 1 1 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 46 46 46 1 1 1 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 70 70 70 1 1 1 1 0 0 1 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 326 326 326 7 7 7 7 0 0 3 3 21 0 0 10 10 2 2 0 0
LAPORAN MTBS / MTBM
KELURAHAN BENTENG CIAMIS
KLASIFIKASI PENYAKIT
PNEMONIA DIARE DENGAN
TANPA RESIKO MALARIA
DEHIDRASI
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA
CAMPAK DGN KOMPLIKASI
MUNGKIN INFEKSI TELINGA
NO LINGKUNGAN CAMPAK TIDAK ADA
DBD MASTOIDITIS
BERAT MATA MULUT DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS INFEKSI TELINGA
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLASIFIKASI PENYAKIT
STATUS GIZI STATUS GIZI HIV
KLASIFI
KASI
NO LINGKUNGAN MUNGKIN LAINNY
BURUK / AN BGM 1 ANEMIA TDK BGM TDK ANEMIA BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA INFEKSI HIV DIDUGA TERPAJAN HIV BUKAN INFEKSI A
BERAT ANEMIA TERKONFIRMASI TERINFEKSI HIV HIV
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2023
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 3 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PERENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KESEHATAN BAYI
KELURAHAN BENTENG CIAMIS
ABS KUM L P JML L P JML L P JML L P JML ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 DESA 1 5 5 5 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
2 DESA 2 6 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 9 9 9 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
4 CIMANDALA 2 11 11 11 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
5 BANGUNSARI 1 5 5 5 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
6 BANGUNSARI 2 21 21 21 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2
7 PERENG 13 13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 70 70 70 3 3 6 3 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 6 6
1 DESA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
2 DESA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CIMANDALA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
4 CIMANDALA 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
5 BANGUNSARI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BANGUNSARI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
7 PERENG 0 0 1 1 1 1 0 0 2 2 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 1 1 1 0 0 6 6 0 0 0
CIAMIS, FEBRUARI 2023
MENGETAHUI
KEPALA UPTD KESEHATAN PENGELOLA PROGRAM KIA
PUSKESMAS CIAMIS BIDAN KELURAHAN BENTENG