UMUR : …. TAHUN AGAMA : KRISTEN KATOLIK ALAMAT : DESA TEEP , KEC AMURANG BARAT
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA MULAI HARI INI
” SBABTU, 02 JANUARI 2021 “ , SAYA DAHULUNYA BERAGAMA “ KRISTEN KATOLIK ” MENYATAKAN DIRI MASUK DALAM PERSEKUTUAN “GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA ( GMIM).” PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA ADA PAKSAAN OLEH SIAPAPUN, DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DI BUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.