PETUNJUK PENGISIAN
1. Agar mengisi identitas diri dibawah ini
2. Agar diisi langsung orang tua calon Siwa/I SMPN21
3. Agar diisi dengan sebenarnya (jujur, lengkap, dan jelas)
4. Agar ditandatangani langsung oleh orang tua calon Siswa/I baru dan diserahkan kepanitia
penerimaan siswa/I baru bersamaan dengan penyerahan formulir pendaftaran calon
siswa/I baru SMPN21 DUMAI
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang paling sesuai dengan kondisi dan pikiran anda
1. Alasan utama kami memilih SMP N 21 DUMAI untuk putra/I kami karena
a. Mengikuti saran teman / tetangga
b. Dekat dengan rumah
c. Menciptakan generasi yang berahlak mulia
d. Percaya atas kredibilitas gurunya
e. Memiliki lingkungan yang baik
f. Menerapkan kurikulum terpadu
g. Fasilitasnya memadai
2. Apa pendapat Bapak/Ibu terhadap penerapan sistem Boarding School (berasrama)?
a. Setuju, karena sangat baik bagi perkembangan pendidikan anak
b. Setuju karena didukung oleh kurikulum, fasilitas, dan SDM yang baik
c. Di rumah, sendirian
d. Di rumah, selalu berjama’ah dengan keluarga
e. Berjama’ah di Masjid
10. Apakah Bapak/Ibu aktif mengikuti kegiatan keagamaan/sosial
a. Ya aktif, walaupun bukan pengurus
b. Alhamdulla
Alhamdullah h aktif sebagai pengurus
c. Ya, bila ada acara-acara tertentu
d. Ya,sesekali
e. Tidak pernah ikut karena berbagai hal
11. Adakah Bapak/Ibu mengikuti pengajian islam (majlis
(majlis ta’li)
ta’li)
a. Ya, sepekan sekali
b. Ya, setiap dua pekan/sebulan sekali
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah ikut karena berbagai factor
12. Apakah Bapak/Ibu bisa membaca Al Qur’an
Qu r’an
a. Mahir c. Terbata-
b. Bisa tanpa tajwid d. Tidak sama sekali
13. Buku-buku islam yang Bapak/Ibu baca:
a. Satu-dua buku
b. Ada beberapa buku, tapi tidak selalu
c. Setiap hari, selalu
d. Tidak pernah
14. Apakah Bapak/Ibu setuju untuk menghindari pertemuan rutin sebulan sekali antara guru
kelas dengan orang tua dalam upaya melihat perkembangan anak?
a. Setuju, kami akan menghadiri
b. Setuju, tergantung keluangan waktu saya atau diwakili
c. Ya, setuju, mungkin saya tidak selalu bisa hadir karena berbagai alas an
d. Kurang setuju, terlalu merepotkan
e. Tidak tahu
15. Apakah Bapak/Ibu, sejauh mana manfaat keberadaan PMOG/Komite Sekolah di suatu
sekolah?
a. Sangat bermanfaat
b. Cukup bermanfaat
c. Sedikit sekali manfaatnya
d. Sama sekali tidak bermanfaat
e. Tidak tahu
16. Apakah Bapak/Ibu bersedia menjadi salah seorang pengurus Komite Sekolah di pesantren
ini?
a. Bersedia
b. Bersedia asal jangan jadi ketua
A. KONDISI KELUARGA
1. Apa cara khusus Bapak/Ibu untuk mendisiplinkan putera-puteri?
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………… ……………………………………………………… ………………………………………......
……………......
4. Bila suatu saat prestasi anak menurun, Bapak/Ibu dipanggil ke skolah, apa yang akan
Bapak/Ibu lakukan?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Bila peralatan sekolah anak sering tidak lengkap karena lupa membawa atau yang lainnya,
lalu guru mengingatkan Bapak/Ibu untuk lebih memperhatikan ananda, bagaimana tanggapan
Bapak/Ibu?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Masukan dan harapan dari calon wali santri
1. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di Ponpes Al-Ihsan Boarding School?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Apakah bapak/ibu keberatan bila putera-puteri Bapak/ Ibu belajar menghafal Al-qur’an1
Al- qur’an1 juz
dalam satu semester (6 bulan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3. Hal-hal apa sajakah yang biasa di ajarkan oleh bapak/ibu kepada anak di Rumah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Harapan bapak/ibu setelah anak tamat dari Pondok Pesantren Al-Ihsan Boading School (isi
sesuai harapan bapak/ibu)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
School?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Hal-hal apa sajakah yang ingin di sampaikan bapak/ibu tentang Pondok Pesantren Al-Ihsan
Boading School?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Siak Hulu,……,…………/20__
Hulu,……,…………/20___
Orang Tua/Wali
(……………………………)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan
pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Murid Baru SMP Islam
Terpadu Al-Ihsan Boarding School Tahun Ajaran 2015/2016.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa
tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.
.................,.............................. 2015
Dengan ini menyatakan :Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan
dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Murid Baru MA Al-Ihsan Boarding
School Tahun Ajaran 2015/2016
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa
tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.
.................,.............................. 2015
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Anak Ke :
5. Berasal dari :
6. Asal sekolah :
7. Nama orang tua a. Ayah :
b. Ibu :
Maka dengan ini menyatakan sesungguhnya saya sanggup mentaati peraturan yang berlaku di
pesantren Al-Ihsan Boarding School Riau yang telah dikeluarkan dan disyahkan oleh pengurus
dan penanggung jawab pondok Al-Ihsan Boarding School Riau.
Demikian pernyataan ini kami buat, dan merupakan ikatan perjanjian antara saya dengan pondok
pesantren Al-Ihsan Boarding School Riau.
Siak Hulu,………./………..2015
_______________ ________________
Mengetahi
Pimpinan Ponpes Al-Ihsan Boarding School Riau