Lembar 1/2

5. CHECKLIST KUNJUNGAN - BAYI, BALITA DAN ANAK USIA PRASEKOLAH

(Usia ≥6 - 71 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama anak
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan

Untuk balita dan apras (0-71 bulan)

Makanan Tambahan Pangan

Pemberian Makanan Pendamping-ASI
Imunisasi Obat Cacing Kapsul Vitamin A Lokal bagi Balita dengan
kaya protein hewani
masalah Gizi

Makanan
Hasil Makanan Pemberian
sumber
Waktu Pemantauan Ada Buku Tanggal terakhir Penimbangan Sumber Edukasi/ Paraf ibu

Buah dan Sayur

Tanggal Makanan protein
Kunjungan suhu tubuh KIA ditimbang dan diukur dan Protein Sumber Usia Usia Kunjungan Balita/ Apras
pokok hewan
pengukuran Nabati (tahu lemak Waktu 6-11 bulan >11 bulan Kepatuhan Nakes

Ada
Usia 0 Bulan Usia 1 Bulan Usia 2 Bulan Usia 3 Bulan Usia 4 Bulan Usia 9 Bulan Usia 10 Bulan Usia 12 Bulan Usia 18 Bulan (beras/ (telur/ikan/ Ada
/ tempe / (Minyak/ Minum (kapsul (kapsul konsumsi
kentang/ ayam/daging/
kacang hijau Santan) biru) merah)
jagung) udang/hati/su
/ kacang
su dan produk
polong)
olahan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 # 18 # 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 1
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 2
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 3
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 4
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)
Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella
≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Kunjungan 5
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:

<37,5ᵒC Ada Tanggal: BB: Hepatitis B BCG : DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak- Japanese PCV3 DPT-HB-Hib 1 Ya Ya Ya Ya Ya Ada Tanggal: Februari: Februari: Ya Ya
(<24 jam): Hib 1: Hib 2: Hib 3: Rubella: Encephalitis lanjutan:
(JE)

Tempat: PB/TB: BCG : Polio Polio Polio Polio Campak-Rubella

Kunjungan 6 ≥37,5ᵒC Tetes 1: Tetes 2: Tetes 3: Tetes 4: lanjutan:
Tidak Polio PCV 1: PCV 2: Polio Suntik Polio Suntik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Agustus: Agustus: Tidak Tidak
Tetes 1: (IPV) 1: (IPV) 2:
Petugas: LK: RV 1: RV 2: RV 3:
Lembar 2/2

5. CHECKLIST KUNJUNGAN - RUMAH BAYI, BALITA, ANAK USIA PRASEKOLAH

Untuk balita dan apras (0-71 bulan)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Tanda Bahaya pada bayi 2- 60 bulan

Waktu Mengingatkan periksa ke Pustu/

Tanggal Melaporkan ke Nakes
Kunjungan Napas Batuk Diare Jumlah dan Warna Air Kencing Warna Kulit Aktifitas Hisapan Bayi Pemberian Makanan Fasyankes

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Kunjungan 1

Kunjungan 2

Kunjungan 3

Kunjungan 4

Kunjungan 5

Kunjungan 6