PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI HEULEUT II
Alamat Jalan Raya Timur Desa Heuleut KecamatanLeuwimunding KabupatenMajalengka

SURAT PERNYATAAN
Yang mewakilkan :
Nama : Edah Siti Aedah
Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 01-03-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Blok Kilalawang RT 001 RW 005 Desa Heuleut Kecamatan Leuwimunding

Nama Anak : Muhammad Abizard Ramadhan Alfares

Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 01-07-2016
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Blok Kilalawang RT 001 RW 005 Desa Heuleut Kecamatan Leuwimunding

Orang tua :

Nama : Teti Hikmawati

Tempat/Tgl. Lahir : Majalengka, 10-09-1988
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Kilalawang RT 001 RW 005 Desa Heuleut Kecamatan Leuwimunding
Dengan ini saya bernama Edah Siti Aedah mewakilkan orang tua dari yang bernama Muhammad
Abizard Ramadhan Alfares yang bernama Teti Hikmawati dikarenakan sedang bekerja diluar kota, untuk
itu saya mohon agar bisa memakluminya

Yang Mewakilkan Heuleut, 11 November 2023

Edah Siti Aedah . Hj. AMINAH, S.Pd.SD

NIP. 196506261986102009