SURAT KUASA

Pada hari ini Sabtu tanggal 2 Maret 2024, yang bertanda tangan dibawah ini kami anggota
PRIMKOPPOL Resor Probolinggo Kota yang berdinas di ……………..……………………
(Bag/Sat/Sie/Unit/Polsek/Polsubsektor) Polres Probolinggo Kota yang selanjutnya disebut sebagai
pihak pemberi kuasa, masing-masing sebagai berikut :

NO NAMA PANGKAT/NRP JABATAN TANDA TANGAN

1

Dst.....

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada 3 (tiga) anggota perwakilan Primkoppol
Resor Probolinggo Kota yang selanjutnya disebut sebagai pihak penerima kuasa masing-masing
sebagai berikut :
NO NAMA PANGKAT/NRP JABATAN TANDA TANGAN
1

Untuk menghadiri dan mengikuti jalannya kegiatan Rapat Anggota Tahunan PRIMKOPPOL Resor
Probolinggo Kota Tahun Buku 2023 serta memberikan kuasa sepenuhnya dalam hal pengambilan
keputusan dalam Rapat Anggota tersebut yang dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 2 Maret
2024 Pkl. 08.00 WIB di ruang Rupatama Polres Probolinggo Kota Jl. Dr. Moch. Saleh No. 34 Kota
Probolinggo.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan hanya dapat digunakan untuk
kepentingan RAT Primkoppol Resor Probolinggo Kota tahun buku 2023.

Probolinggo, Maret 2024

Mengetahui
KEPALA ............................................

................................................