SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Made Gede Ari Wira Darma

Tempat/ Tgl. Lahir : Denpasar, 26 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Kawin
Status Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KK : 5171041205070236
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Br/Link. Kepuh

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepersertaan menjadi pekerja Penerima Upah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
untuk melengkapi administrasi Non Aktif PBI BPJS Kesehatan.

Denpasar, 11 Oktober 2022 April 2018

Yang menyatakan,

MATERAI
Rp. 10.000

I Made Gede Ari Wira Darma

Mengetahui,

Kepala Kelurahan Peguyangan Kepala Lingkungan Kepuh