BAGIAN KEAMANAN PUSAT

PESANTREN TAHFIDZ AL-QUR’AN AL-ATIQIYAH

Kp/Ds. Cipanengah, Kec. Bojonggenteng, Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat 43353
website : www.smpitalatiqiyah.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 0.6A/SP-1/BAKEM-OSTIQ/II/2023

Dengan Ini Saya :

Nama : Siti Syifa Amalia Islami
Kelas : 10 IPA
Asal : Sukabumi
Benar-benar telah melanggar disiplin dan sunnah-sunnah Pesantren Tahfidz Al-Qur’an Al-
Atiqiyah yang berkenaan dengan:
1. Berkali-kali keluar pesantren tanpa Izin

‫ا شهد ان ال ا له ااّل هللا و اشهد ان محّم دﺍ رسول هللا‬

Dengan kesalahan dan kekhilafan yang saya lakukan di atas, saya berjanji tidak akan
mengulanginya atau melanggar lagi. Jika ternyata saya mengulangi atau melanggar lagi, saya
siap untuk menerima sanksi berupa apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar menjadi kaca perbandingan bagi saya
khususnya dan bagi semua santri pada umumnya.

Sukabumi, 17 Februari 2023

Yang Menyatakan, Wali Kelas,

Siti Syifa Amalia Islami Usth. Aisyah, S.Pd

Pembimbing Bagian Keamanan, Bagian Pengasuhan,

Usth. Neng Alfiyah Ummah Hj. Yeyet Maryetti, M.Ag

Pimpinan Pesantren,

Abi Drs. H. Hasan Sadili