RUKUN TETANGGA 007 , RUKUN WARGA 003

KELURAHAN : NGAGEL
KECAMATAN : WONOKROMO
KOTA SURABAYA
Jalan. Bagong Ginayan

SURAT KETERANGAN
No : 001/023/011/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 007 dan Ketua Rukun Warga
003, Kelurahan Ngagel Kecamatan Wonokromo Kota Surabaya, Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Nama : Subakir
Jabatan : Wakil Ketua RT / Wakil Ranting PDIP Wonokromo
2. Nama : Yuli Sulistyowati
Jabatan : Ketua Ibu PKK / Ketua KBI Jatim
3. Nama : Iwan
Jabatan : Sekretaris RT 07
4. Nama : Santoro
Jabatan : Tokoh Masyarakat
5. Nama : Sawawi
Jabatan : Ketua Majelis Adz-Dzikro
6. Nama : Nindy
Jabatan : Karang Taruna

Nama-nama tersebut diatas merupakan pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat

”Bagong Pingpong” Rukun Tetangga .007 Rukun Warga 003 Kelurahan Ngagel Kecamatan
Wonokromo Kota Surabaya. Jawa Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua RT. Ketua Ibu PKK

( ) ( )
 KELOMPOK MASYARAKAT
”BAGONG PINGPONG”
RT. 007 RW. 003
Kelurahan Ngagel, Kecamatan Wonokromo
Kota Surabaya
Jl Bagong Ginayan

Susunan Pengurus
Kelompok Masyrakat (Pokmas) Bagong Pingpong
RT.007 RW.003
Kelurahan Ngagel Kecamatan Wonokromo
Kota Surabaya

Pelindung : Yuli Sulistyowati

Ketua : Subakir
Sekretaris : Iwan
Bendahara : Guntur
Anggota :
1. Nindy

KETUA POKMAS “…………………..”

( )

KETUA RT KETUA RW

( ) ( )
 KELOMPOK MASYARAKAT
”BAGONG PINGPONG”
RT. 007 RW. 003
Kelurahan Ngagel, Kecamatan Wonokromo
Kota Surabaya
Jl Bagong Ginayan

Lampiran Identitas Pengurus dan Anggota Kelompok Masyarakat

1. Ketua
2. Bendahara
3. Sekretaris
4. Anggota