PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN BOROBUDUR
DESA NGADIHARJO
Sekretariat : Jl. Ngadiharjo-Borobudur Km 4 Kode Pos 56553

Ngadiharjo, 12 Maret 2024

Nomor : 182.188/15/III/2024 Kepada:
Siifat : Segera
Lampiran : 1 Berkas Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya
Perihal : Surat Minat Program Sektor Kementerian Pekerjaan Umum dan
Bina Penataan Bangunan, Perumahan Rakyat
Satker Pelaksanaan Prasarana Di
Permukiman Wilayah II Provinsi JAKARTA
Jawa Tengah

Sehubungan dengan kegiatan Ke-Cipta Karya-an Bina Penataan Bangunan (BPB) di Provinsi
Jawa Tengah, bersama ini kami menyatakan berminat dan mohon fasilitasi kegiatan Penataan
Kawasan Desa Wisata Ngadiharjo, Kec. Borobudur.

Lokasi kegiatan tersebut berada di tanah milik Desa (bukti kepemilikan terlampir) dan sesuai /
tidak menyimpang dari Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Provinsi Jawa Tengah. Mohon
kegiatan tersebut dapat difasilitasi Direktorat Jenderal Cipta Karya, selanjutnya kami bersedia:

1) Menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) atas aset hasil pembangunan tersebut;
2) Kami akan membentuk badan pengelola dan menyiapkan anggaran untuk pengelolaan,
pemanfaatan dan perawatan sarana dan prasarana hasil pembangunan;
3) Kami akan menyiapkan Instansi Pengelola yaitu TPK Desa dan siap mengelola setelah
pembangunan selesai.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Ngadiharjo

(WAHYU SARIYANTO)

Tembusan. Disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Bina Penataan Bangunan, Ditjen Cipta Karya;

2. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Tengah;
3. Kepala Dinas Cipta Karya Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala BPKPAD Kabupaten Magelang;
5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Magelang;
6. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN BOROBUDUR
DESA NGADIHARJO
Sekretariat : Jl. Ngadiharjo-Borobudur Km 4 Kode Pos 56553

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA
Nomor : 182.189/15/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Sariyanto
Jabatan : Gubernur / Bupati / Wali Kota / Setda /Kepala Desa Ngadiharjo dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Ngadiharjo yang beralamat di
Desa Ngadiharjo, Kecamatan Borobudur, Kabupaten/Kota Magelang
Menyatakan : Bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q. Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Jawa Tengah, Direktorat Bina Penataan Bangunan, Direktorat Jenderal
Cipta Karya berupa Penataan Kawasan Desa Wisata Ngadiharjo, Kec. Borobudur
Yang didirikan di atas tanah milik Desa dan Telah Sesuai Peruntukannya dan Telah Dimanfaatkan
Untuk Kebutuhan Masyarakat, dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Dibangun oleh : Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi

2. Sumber Dana
3. Tahun Anggaran
4. Lokasi Tanah/Lahan
Jawa Tengah, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
: Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
: 2024
: Desa Ngadiharjo, Kec.Borobudur, Kabupaten / Kota Magelang

Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan Hibah Barang Milik Negara (BMN) Kepada
Kementerian Keuangan dan/atau Kementerian PUPR, berikut lampiran dokumen pendukung yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari surat pernyataan ini.

Ngadiharjo, 12 Maret 2024

Kepala Desa Ngadiharjo

Materai 10.000

WAHYU SARIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN BOROBUDUR
DESA NGADIHARJO
Sekretariat : Jl. Ngadiharjo-Borobudur Km 4 Kode Pos 56553

SURAT KETERANGAN LAHAN TIDAK BERMASALAH

Nomor : 182.190/15/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyu Sariyanto
Jabatan : Kepala Desa Ngadiharjo

Bertindak selaku kedudukan sebagaimana tersebut diatas dan atas nama Pemerintah Desa
Ngadiharjo, Kec. Borobudur, Kab. Magelang dengan ini menyatakan bahwa Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah Desa Ngadiharjo selaku pemegang hak pengelolaan lahan/aset yang berlokasi di Desa
Ngadiharjo, Kecamatan Borobudur, Kabupaten Magelang.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Lahan tidak dalam keadaan sengketa hukum baik haknya maupun batas-batasnya;
2. Lahan tidak dalam perikatan kerjasama maupun dikuasakan kepada pihak lain dengan hak
apapun juga;
3. Lahan tidak sedang dialihkan kepada pihak lain;
4. Lahan tidak menjadi jaminan Bank baik pemerintah maupun swasta;
5. Infrastruktur dan bangunan di atasnya baik yang akan dibangun telah sesuai dengan
peruntukannya, RTRW, Ijin Lingkungan, IMB dan Ijin Lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam rangka
mendukung kegiatan Penataan Kawasan Desa Wisata Ngadiharjo, Kec. Borobudur Tahun Anggaran
2024 yang dilaksanakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat .

Ngadiharjo, 12 Maret 2024

Kepala Desa Ngadiharjo

WAHYU SARIYANTO