PANITIA PELAKSANA PRODUKSI

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI

POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI–POLTEK ATIM)
Sekretariat : Kampus Politeknik ATI Makassar Jl. Sunu No.220 Makassar
Telepon : 0895331680733 E-mail : hmti.atim@gmail.com Kode Pos : 90111

FORMULIR PENDAFTARAN
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI-POLTEK ATIM)

NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ASAL SEKOLAH :
AGAMA :
ALAMAT :
PENGALAMAN ORGANISASI :

NO. HP :
UKURAN PDH :
MEDIA SOSIAL :

ALASAN MASUK HMTI :

Siap mengikuti kegiatan Pekan Orientasi Teknik Industri (PRODUKSI) Angkatan 2023 HMTI-POLTEK
ATIM

Makassar, 2024

Mahasiswa Ybs,

(…………………………………...)
 PANITIA PELAKSANA PRODUKSI
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI–POLTEK ATIM)
Sekretariat : Kampus Politeknik ATI Makassar Jl. Sunu No.220 Makassar
Telepon : 081355519877 E-mail : hmti.atim@gmail.com Kode Pos : 90111

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Dalam rangka pelaksanaan Pekan Orientasi Teknik Industri (PRODUKSI) Himpunan Mahasiswa
Teknik Industri Politeknik ATI Makassar (HMTI-POLTEK ATIM) Angkatan 2023 yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at – Minggu, 26-28 April 2024
Lokasi :
Maka kami meminta kepada Bapak/Ibu/Wali untuk memberikan izin kepada Mahasiswa
tersebut dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas demi kelancaran dan kesuksesan rangkaian kegiatan
kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 2024

PANITIA PELAKSANA
PRODUKSI

MARTHINA LEMBO’ TANGDIOMBO TAMARA

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Menyetujui,
Orang tua/wali

Mengetahui,
BADAN PENGURUS
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI-POLTEK ATIM)
PERIODE 2023-2024

MUH. YUSRIL
Ketua Umum
 PANITIA PELAKSANA PRODUKSI
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI–POLTEK ATIM)
Sekretariat : Kampus Politeknik ATI Makassar Jl. Sunu No.220 Makassar
Telepon : 0895331680733 E-mail : hmti.atim@gmail.com Kode Pos : 90111

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk mengikuti semua rangkaian kegiatan Pekan Orientasi
Teknik Industri (PRODUKSI) Angkatan 2023 HMTI-POLTEK ATIM sampai selesai, yang diselenggarakan
oleh Himpunan Mahasiswa Teknik Industri Politeknik ATI Makassar (HMTI-POLTEK ATIM) tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila saya Belum mengikuti Bina Akrab maka, Saya siap untuk
mengikuti Bina akrab Angkatan 2024.

Makassar, 2024

YANG MENYATAKAN

Materai
10000
 PANITIA PELAKSANA PRODUKSI
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
(HMTI–POLTEK ATIM)
Sekretariat : Kampus Politeknik ATI Makassar Jl. Sunu No.220 Makassar
Telepon : 0895331680733 E-mail : hmti.atim@gmail.com Kode Pos : 90111

LAMPIRAN

A. RINCIAN DANA :
1. Baju PDH : Rp. 150.000/orang
2. Kartu Anggota : Rp. 20.000/orang
3. Sertifikat : Rp. 15.000/orang
4. Transportasi : Rp. 25.000/orang
5. Konsumsi : Rp. 20.000/orang
6. Tempat : Rp. 20.000/orang
TOTAL : Rp. 250.000/orang

B. Barang yang harus dibawa :

1. Kopi : 4 Sachet/orang (good day)
2. Beras : 2 Liter/orang
3. Mie : 2 Bungkus/ Orang
4. Telur : 3 Butir/orang
5. Kaos Merah Maroon : 2 Lembar
6. Celana Training : 2 Lembar
7. Jilbab Hitam (Cewe) : 2 Lembar
8. Sepatu Tali
9. Alat Solat
10. Alat Tulis Menulis
11. Alat Mandi
12. Obat-obatan Pribadi (Bagi yang mempunyai penyakit khusus)