SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alfridus Yulius Amuna

Tempat, Tanggal Lahir : Oenali, 30 April 1997

Nomor KTP/Identitas : 5303063003970001
Jenjang Pendidikan : S1
Program Studi : Agribisnis
Jabatan yang dilamar : Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Katholik
Alamat : Sapaen, RT/RW 001/001, Kel/Desa Sapaen, Kec.
Biboki Utara, Kab. Timor Tengah Utara, Prov. NTT
Merupakan pelamar Seleksi Tim Teknis Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan Program
Transformasi Ekonomi Kampung Terpadu (TEKAD) Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun dan manapun bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan secara hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat diberhentikan sebagai pegawai swasta maupun pegawai negeri;
4. Tidak berkedudukan sebagai pekerja/karyawan/calon PNS/PNS/prajurit Tentara Nasional
Indonesia/anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak tergabung sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
8. Bersedia berdomisili atau bertempat tinggal pada lokasi penugasan;
9. Bersedia melakukan perjalanan dinas ke daerah terpencil;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
14. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada Portal
seleksitekad2023.kemendesa.go.id adalah benar/bukan palsu;
15. Siap mengikuti semua tata tertib pelaksanaan Seleksi Tim Teknis Kabupaten dan Fasilitator
Kecamatan Program Transformasi Ekonomi Kampung Terpadu (TEKAD) Tahun Anggaran 2023.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak
sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak
diproses keputusan penetapan fasilitator TEKAD.

Kefamenanu, 30 Oktober 2023

Alfridus Yulius Amuna