YAYASAN PENDIDIKAN TELKOM

TAMAN KANAK-KANAK
TK SANDHY PUTRA TELKOM
JLN. TANJUNG RIA BASE-G
JAYAPURA

FORMULIR ISIAN
PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saidah, S.Pd.
Jabatan : Kepala TK Sandhy Putra Telkom Base G
Alamat : Jalan Tanjung Ria Jayapura

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan ( BOP ) PAUD telah digunakan dalam

rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional TK ( BOP PAUD ) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. 13,200.000,-
Penggunaan Dana BOP PAUD :

a. Program Pembelajaran Rp. 5.350.000,-

b. Program Pendukung Rp. 5.380.000,-
c. Kegiatan Lainnya Rp. 2.470.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Dengan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan bermeterai cukup
untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Jayapura, 19 April 2021

Kepala TK Sandhy Putra Telkom

SAIDAH, S.Pd
NUPTK. 0442753654300023