Komposisi besaran utang dan modal pada saat berproduksi secara

Nama Wajib Pajak (1)

komersial Jumlah Pegawai Tetap
Petunjuk Pengisian
Tenaga Kerja Indonesia (TKI) (14)
NPWP (2) Utang (12) Modal (13) (1) Diisi dengan nama Wajib Pajak

Alamat Wajib Pajak (3) (2) Diisi dengan NPWP Wajib Pajak

Lokasi Usaha/Proyek (4) Daftar Pemegang Saham Wajib Pajak sesuai dengan akta pendirian terakhir (3)
Diisi dengan alama Wajib Pajak

KBLI dan Cakupan Produk (5) Nama Pemegang Saham (15) Negara Asal (16) Porsi Kepemilikan Saham (%) (17) (4) Diisi dengan alamat lokasi proyek yang diajukan Fasilitas

(5) Diisi dengan KBLI dan Cakupan Produk (bila ada) yang diajukan fasilitas
Modal Kerja (6) Modal Tetap (7)
(6) Diisi dengan rencana modal kerja Wajib Pajak (untuk 1 turn over)
Jumlah Nilai Rencana Penanaman Modal
(Rp/USD) (7) Diisi dengan rencana total modal tetap (aktiva tetap) yang diajukan fasilitas

(8) Diisi dengan realisasi modal kerja Wajib Pajak (untuk 1 turn over) -> khusus untuk pengajuan SMB

Modal Kerja (8) Modal Tetap (9) (9) Diisi dengan realisasi total modal tetap (aktiva tetap) yang diajukan fasilitas -> khusus untuk pengajuan SMB
Jumlah Nilai Realisasi Penanaman Modal Pemenuhan Kriteria dan Persyaratan Tertentu
(Rp/USD) (Khusus untuk Tax Allowance)
(10) Diisi dengan tanggal SMB -> khusus untuk pengajuan SMB
Kawasan Industri / Kawasan Berikat / KEK
Tanggal SMB (10) Tahun Pajak SMB (11) Kriteria (18) Persyaratan (19) (20) (11) Diisi dengan tahun SMB -> khusus untuk pengajuan SMB
Saat Mulai Berproduksi Komersial
(12) Diisi dengan komposisi utang Wajib Pajak untuk pembiayaan proyek yang mendapatkan fasilitas
Transaksi Afiliasi /
Nilai Rencana berdasarkan Nilai Rencana berdasarkan Izin Cakupan Produk yang Dihasilkan
No Jenis Aktiva Tetap Nilai Kurs (22) Hubungan Istimewa Keterangan (26) (13) Diisi dengan komposisi modal Wajib Pajak untuk pembiayaan proyek yang mendapatkan fasilitas
Izin Usaha (US$) (21) Usaha (Rp) (23) oleh/Terkait Aktiva Tetap (24)
(25)
Nilai Aktiva Tetap dalam Rencana Penanaman Modal (14)
diisi dengan tenaga kerja yang ditambahkan Tenaga Kerja Indonesia (TKI)

I Pembelian dan/atau Pematangan Tanah Y/N (15) Diisi nama pemegang saham saat permohonan fasilitas diajukan

II Bangunan/Gedung Y/N (16) Diis negara asal pemegang saham

III Mesin/Peralatan dan Suku Cadang Y/N (17) Diisi porsi kepemilikan saham saat permohonan fasilitas diajukan

IV Lain-lain Y/N (18) Diisi Kriteria tertentu (khusus untuk Tax allowance)
Jumlah Aktiva Tetap (27)
(19)
(I+II+III+IV) Diisi Persyaratan tertentu (khusus untuk Tax allowance)
(20) Diisi Jika proyek berada di Kawasan Industri / Kawasan Berikat / KEK

(21) Diisi dengan nilai rencana penanaman modal (dalam hal Izin Usaha menggunakan mata uang US$)
Rincian Aktiva Tetap dalam Rencana Penanaman Modal
Negara Asal
Nilai Rencana berdasarkan Nilai Rencana berdasarkan Izin Cakupan Produk yang Dihasilkan
No Jenis Aktiva Tetap Kurs (29) Rekanan / Pelabuhan Keterangan (33) (22) Diisi dengan nilai kurs pada saat izin usaha diterbitkan (dalam hal izin usaha menggunakan mata uang US$)
Izin Usaha (US$) (28) Usaha (Rp) (30) oleh/Terkait Aktiva Tetap (31)
Asal (32)
Diisi dengan nilai rencana penanaman modal atau diisi dengan konversi rencana penanaman modal dalam mata uang rupiah (dalam hal izin usaha
(23)
Pembelian dan/atau Pematangan Tanah menggunakan mata uang US$)
I.1 Pembelian Tanah (24) Diisi dengan cakupan produk yang dihasilkan oleh/atau terkait aktiva tetap

I.1.1 Tanah a (contoh) … … … produk a (25) Diisi Y jika terdapat Transaksi Afiliasi/Hubungan Istimewa, atau N jika tidak ada Transaksi Afiliasi/Hubungan Istimewa

I.1.2 Tanah b (contoh) … … … produk b (26) Diisi dengan keterangan dalam hal terdapat informasi yang dibutuhkan

I.1.3 dst … … … … produk a dan b (27) Jumlah angka 21 dan angka 23

I.2 Pematangan Tanah (28) Diisi dengan breakdown rincian nilai rencana penanaman modal (dalam hal Izin Usaha menggunakan mata uang US$)

I.2.1 Tanah a (contoh) … (29) Diisi dengan breakdown rincian nilai kurs pada saat izin usaha diterbitkan (dalam hal izin usaha menggunakan mata uang US$)
Diisi dengan breakdown rincian nilai rencana penanaman modal atau diisi dengan konversi rencana penanaman modal dalam mata uang rupiah (dalam
I.2.2 Tanah b (contoh) … (30)
hal izin usaha menggunakan mata uang US$)
I.2.3 dst … … (31) Diisi dengan breakdown rincian cakupan produk yang dihasilkan oleh/atau terkait aktiva tetap

… (32) Diisi negara asal atau pelabuhan asal apabila atas aktiva dibeli dari pihak terafiliasi/hubungan istimewa

I Jumlah Pembelian dan/atau Pematangan Tanah (I.1+I.2+...) (34) - (33) Diisi dengan keterangan dalam hal terdapat informasi yang dibutuhkan

Bangunan/Gedung (34) Diisi dengan Jumlah Pembelian dan Pematangan Tanah

II.1 Bangunan Kantor (35) Disi dengan Jumlah Bangunan/Gedung

II.1.1 Bangunan Kantor a (contoh) … (36) Diisi dengan Jumlah Mesin/Peralatan dan Suku Cadang

II.1.2 dst … … (37) Diisi dengan Jumlah Lain-Lain

II.2 Bangunan Pabrik (38) Diisi dengan Jumlah Aktiva Tetap (I+II+III+IV) = Jumlah 34 s.d 37
II.2.1 Bangunan Pabrik a …
II.2.2 dst …
…
II Jumlah Bangunan/Gedung (II.1+II.2+...) (35)
Mesin/Peralatan dan suku cadang
III.1
III.1.1
III.1.2
III.1.2.1
III.1.2.2
III.2
III.3
III.4
III.4.1
III.4.2
…
III Jumlah Mesin/Peralatan dan Suku Cadang (III.1+III.2+...) (36)
LAIN-LAIN
IV.1
IV.2
IV.3
…
IV Jumlah Lain-Lain (IV.1+IV.2+...) (37)
Jumlah Aktiva Tetap
(I+II+III+IV) (38)