LAMPIRAN 1 – Formulir JSA

TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY A
ANALISA KESELAM
JUDUL PEKERJAAN : PEMBANGUNAN KANTOR BESERTA FASIL

REGISTRATION AREA/SITE
REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA
NOMOR : KANTOR TERMINAL LPG
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) BELAWAN
NO.IZIN KERJA* :
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN

Tangga,APD,Fullbody harness

PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN
APD Standar** Pelindung Tangan
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS

TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT

I. Pekerjaan Struktur Lantai - 2

1. Protokol Kesehatan Health :

- Terpapar Covid 19

2. Pengangkatan Perlengkapan Kerja dan Material

Safety:
Dengan Cara Manual Handling
- Arus Lalu Lintas
- Kondisi Area Jalan Licin
3. Pengangkatan besi beton ke Lt2 dengan cara
Safety :
manual handling

- Cidera ringan

- Tertimpa
- Terpukul

4. Pemasangan Besi Beton Safety :

- Cidera Ringan
-Tertusuk

-Tertimpa

5. Memasang mal kolom Safety :

- Objek kecil masuk mata
- Cidera ringan
- Terpukul
Health :
- Kualitas udara

Enviroment :
- bau

6. Pengecoran safety:
Menggunakan ready mix dan concrete pump - Objek kecil yang memasuki mata
- Terhirup uap semen
- cidera ringan

Healt:
- Kualitas udara
Environment :
-Bau semen
II. Rangka Baja dan Atap

1. Pengangkatan perlengkapan kerja dengan Safety:

cara manual handling
- Arus Lalu Lintas
- Kondisi Area Jalan Licin

- Cedera Ringan

-Tertimpa

2. Pekerjaan Rangka Atap Bitumen dan

Pemasangan Rabung Safety :
- Cidera

-Terluka

-Tertimpa
- Tergelincir

3. Pemasangan List Plank Safety :

- Cidera Ringan

-Terluka

-Tertimpa
II. Keselamatan Bekerja Di Malam Hari Safety :
- Kelelahan
- Tersandung

- Terbentur

7. Pembersihan lokasi kerja Enviroment

- housekeeping

*) Wajib diisi jika JSA berkaitan dengan penerbitan izin kerja

**) APD Standar terdiri dari Safety Helmet, Masker (Saat Pandemi), Safety Gloves, Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes
***) E: Eliminasi; S: Substitusi; Eng: Kontrol Enjiniring/Rekayasa; A: Kontrol Administratif; APD: Alat Pelindung Diri

DISTRIBUTION/DISTRIBUSI: PREPARED BY
- ASLI disimpan pelaksana pekerjaan DIBUAT OLEH
- SALINAN didistribusikan sesuai ketentuan Nama: PT ARTA GUSTI UTAMA
SIKA Jabatan:
PERHATIAN!
Pemberi dan Pelaksana kerja wajib memahami
dan menyosialisasikan potensi bahaya kepada
seluruh pekerja. Rencana mitigasi wajib
dilaksanakan oleh pelaksana kerja di bawah
pengawasan pemberi kerja.
(Tanda Tangan & Tanggal)
 JOB SAFETY ANALYSIS
ANALISA KESELAMATAN KERJA
PEMBANGUNAN KANTOR BESERTA FASILITAS LPG
Perusahaan
Nama Personil
Jabatan
JSA TEAM
TIM JSA
AFIF MAULANA
EVA JAYA SARTIKA
MENDATIONS
ARANKAN
APD Pekerjaan di Atas Air
APD Pekerjaan Ketinggian
Lainnya....................................
POTENTIAL CONSEQUENCES
DAMPAK KEJADIAN
- Gangguan Pernapasan
- Tertular dari udara
- kecelakaan kendaraan
- Tergelincir dan Terjatuh
JOB TEAM LEADER
PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
: PT. ARTA GUSTI UTAMA
: Afif Maulana, Eva Jaya Sartika
: SAFETY MAN
TOOLBOX MEETING OUTLINE
MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
3. Rencana kerja harian
4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
6..............................................................................................................
7..............................................................................................................
MITIGATION/ACTION PLAN***
RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT
Administrasi:
- Patuhi Protokol Kesehatan (5 M)
- Rapid/Swab test sebelum melakukan pekerjaan
APD:
- Gunakan Masker dan Ganti Setiap 4 jam sekali
Administrasi:
- Patuhi Rambu lalu lintas yang ada dilokasi
APD:
- Menggunakan APD yg lengkap seperti: Safety Helm,
Safety Shoes, safety gloves dan pakaian kerja
- Pastikan isolasi area kerja atau pasang berrigade dan safetysing
- Pastikan memasang semua rambu-rambu K3
- Pastikan alat diangkat dengan benar dan kuat
 Administrasi :

- Tersandung karena adanya area yang tidak

- Pengurusan SIKA Dingin
rata
- Terluka Akibat Jatuhnya alat material
- Terjatuhnya alat material
APD :
- Menggunakan APD Lengkap Seperti, Safety helm, Safety
Shoes, Safety Gloves, Dan Warepack
- Pastikan sudah berkordinasi dengan HSSE lokasi untuk pengecekan
peralatan yang digunakan
- Pastikan melakukan pengangkatan dengan hati-hati dan konsentrasi
- Pada saat pengangkatan material pastikan sudah berkordinasi dengan
rekan kerja

ADMINISTRASI :
- Terjepit Akibat Tali/Alat Sambung - pengurusan SIKA dingin
- Terjatuhnya material yang diikat APD :
-Bisa menyebabkan kematian saat terjadi - Menggunakan APD lengkap seperti, Safety helmet, Safety
kecelakaan
Shoes, Safety gloves, Warepack Dan APD tambahan full Body Harnes

-Pastikan Jumlah pekerja yang melakukan pemasangan 8 orang

atau lebih
-Memastikan berat besi kolom 100kg/kolom sesuai dengan SOP
yang tertera

ADMINISTRASI :
- Serpihan kayu - Pengurusan sika dingin
- Terjepit dan Tertusuk APD :
- Tangan terluka - Menggunakan APD lengkap seperti, Safety helmet, Safety
Shoes, Safety gloves, Warepack Dan APD tambahan full Body Harnes
- Sesak nafas akibat aroma oli - Pastikan saat menggunakan tangga ikuti SOP 3 poin
- Pastikan alat kerja berfungsi dengan baik dan sudah di lakukan
inspeksi
- Bau oli

Administrasi:
- terjepit -pengurusan SIKA Dingin
- Terhirup debu -Melakukan pengecoran dengan sesuai SOP 001-SOP-HSE-AGU.
- tangan terluka Dan SOP Scafolding SOP 010-HSE-AGU.
- terjatuh dan tersandung APD:
- Menggunakan APD yg lengkap Seperti, safety helm,
- sesak napas Safety Shoes, Safety Gloves dan warepack
- Sudah berkordinasi dengan hsse lokasi untuk pengecekan
- aroma semen peralatan dan sudah di tangging
- Selalu berkordinasi dengan hsse lokasi untuk keluar masuk
kendaraan di area depot
- Pastikan area kerja aman dan di beri safety line ( Barricade)
- Pastikan keluar masuk kendaraan parkir, maju, Dan berhenti

- kecelakaan kendaraan
- Tergelincir dan Terjatuh
-Terjepit pada saat pengangkatan material
-Terluka akibat material yang jatuh
dari tumpukan
-Bisa menyebabkan kematian saat
kecalakaan
-Tersandung saat mengambil material
tajam
-Material yang jatuh dari tumpukkan
- Terjatuh dari ketinggian
- Terjepit, Tergores saat pemasangan
Material
- Terjatuh dari ketinggian
-Terluka akibat jatuhnya alat material
di pandu oleh flag man atau pekerja yang di tunjuk
Contacts
- Pada saat melakukan pengecoran pastikan mall balok
terkunci dengan kuat
Administrasi:
- Patuhi Rambu lalu lintas yang ada dilokasi
APD:
- Menggunakan APD yg lengkap seperti: Safety Helm,
Safety Shoes, safety gloves dan pakaian kerja
- Pastikan isolasi area kerja atau pasang berrigade dan safetysing
- Pastikan memasang semua rambu-rambu K3
- Pastikan alat diangkat dengan benar dan kuat
- Pastikan menghindari pinch point menggunakan sarung
tangan
ADMINISTRASI :
- pengurusan SIKA dingin
APD :
- Menggunakan APD lengkap seperti, Safety helmet, Safety
Shoes, Safety gloves, Warepack Dan APD tambahan full Body Harnes
-Pastikan menggunakan scafolding yang sudah teruji ketahanannya
-Pastikan sudah dipasang rambu-rambu dan sign K3
- Pastikan menggunakan tangga yang kokoh
- Pastikan pemasangan scafolding tidak dimodifikasi dan sudah
menurut SOP scafolding 010-HSE-AGU
ADMINISTRASI :
- pengurusan SIKA dingin
APD :
- Menggunakan APD lengkap seperti, Safety helmet, Safety
Shoes, Safety gloves, Warepack Dan APD tambahan full Body Harnes
-Pastikan ada akses untuk mengkait body harness
-Pastikan menggunakan full body harness dengan 2 hock
 - Hindari pinch point dan tetap menggunakan sarung tangan
- Menggunakan scafolding yang teruji ketahannya menurut SOP
scafolding 010-HSE-AGU
- Pastikan Menggunakan tangga yang kokoh dan memang layak
dipakai jika diperlukan
- Pastikan tetap berkoordinasi dengan rekan kerja saat melakukan
pemasangan material

- ADMINISTRASI:
- Adanya material berserakan yang tidak - pengurusan SIKA Dingin Dan ijin lembur malam hari
terlihat
- Kurangnya penerangan di malam APD :
hari - Pastikan Pekerja di malam hari menggunakan pakaian kerja
yang memiliki scotile
- Pastikan dilakukan pengaturan pekerja, seperti pembagian
shift

- Pastikan penerangan di malam hari telah cukup, minimal 100 Lux

- Pastikan dilakukan pengukuran cahaya di malam hari
Contacts :

- terpapar debu Administrasi:

- tergores benda tajam - gunakan masker dan sarung tangan
- buanglah sampah pada tempat yg disediakan

Coverall (Pakaian Kerja), dan Safety Shoes

tratif; APD: Alat Pelindung Diri

REVIEWED BY APPROVED BY
DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
Nama: ANDRI PRASETYANTO Nama:
Jabatan: Region Manager HSSE 1 Jabatan: Regional Manager RPD MOR 1

(Tanda Tangan & Tanggal) (Tanda Tangan & Tanggal)

 DATE
TANGGAL
31-Aug-22

EXECUTOR CATEGORY
KATEGORI PELAKSANA
Kontraktor/Swakelola/
Eksternal
(Coret yang tidak sesuai)
OUTLINE
APAN KERJA

ngkup pekerjaan)
na mitigasi

an
ma bekerja pada PATUH
..............................
..............................

PERSON IN CHARGE
PENANGGUNG JAWAB

SITE MANAGER
SAFETY MAN
SCAFFOLDER

SITE MANAGER
SAFETY MAN
SCAFFOLDER
SITE MANAGER

SAFETY MAN

SCAFFOLDER

SITE MANAGER
SAFETY MAN
SCAFFOLDER

SITE MANAGER
SAFETY MAN
SCAFFOLDER

SITE MANAGER
SAFETY MAN
SCAFFOLDER
SITE MANAGER
SAFETY MAN

SCAFFOLDER

SITE MANAGER

SAFETY MAN

SCAFFOLDER

SITE MANAGER

SAFETY MAN

SCAFFOLDER
 SITE MANAGER

SAFETY MAN

SCAFFOLDER

BY
EH

anggal)