KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DUMAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jalan Sukabumi Lubuk Gaung Kecamatan Sungai Sembilan KP. 28826
Telepon ; 085364710362 /081371148782 / 082382876031
Email : minsatudumai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ka. MIN 1 Kota Dumai:

a. Nama : Harianto, S.Pd,MA

b. NIP : 196903011999031006
c. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV / a
d. Tempat Tugas : MIN 1 Kota Dumai

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : Dasmawita, S.Pd.I

b. NUPTK : 2353751652300013
c. Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Jambi/ 21 Oktober 2000
d. Tugas/Jabatan : Guru Kelas

Benar masih aktif melaksanakan tugas di MIN 1 Kota Dumai. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan perpanjangan
kontrak guru bantu Provinsi Tahun 2024.

Dumai, 14 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Ka. MIN 1 Kota Dumai Guru Yang Bersangkutan

Harianto, S.Pd,MA Dasmawita, S.Pd.I

NIP. 196903011999031006