KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DUMAI

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
JalanSukabumi Lubuk Gaung Kecamatan Sungai Sembilan KP. 28826
Telepon ; 085364710362 /081371148782 / 0852788692611
Email : minsatudumai@gmail.com

Dumai, 21 Desember 2022

KepadaYth
Perihal : Permohonan perpanjangan Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Dumai
Kontrak Guru Bantu Daerah Provinsi di -
Riau Tahun 2023 Dumai

Dengan hormat,
Saya yang tersebutdibawahini:
1. Nama : DASMAWITA, S.Pd.I
2. NUPTK : 2353751652300013
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Jambi, 21-10-1973
4. Agama : Islam
5. Tempat Tugas : MIN 1 Kota Dumai
6. Pendidikan terakhir : S1( PAI )
7. No.HP : 085271668801
8. Alamat : Jl. Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Kontrak Guru Bantu Daerah Provinsi Riau
Tahun 2023.
Saya bersediamengikutisegalaperaturandanketentuankerja yang
ditetapkan.DemikianSuratPermohonaninidisampaikan, atasperhatianBapakdiucapkanTerimakasih

Pemohon,

DASMAWITA,S.Pd.I
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DUMAI
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jalan Sukabumi Lubuk Gaung Kecamatan Sungai Sembilan KP. 28826
Telepon ; 085364710362 /081371148782 / 082382876031
Email : minsatudumai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Ka. Min 1 Kota Dumai :

a. Nama : Harianto, S.Pd,MA
b. NIP : 196903011999031006
c.Pangkat /Gol. Ruang : Pembina, IV / a
d. Tempat Tugas : MIN 1 Kota Dumai .
.
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Nama : Dasmawita, S.Pd.I
b. NUPTK : 2353751652300013
c. Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Jambi, 21-10-1973
d. Tugas/Jabatan : Guru Kelas

Benar masih aktif melaksanakan tugas di Min 1 Kota Dumai. Apabila dikemudian hari
pemyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
perpanjangan kontrak Guru Bantu Provinsi Tahun 2024.

Dumai, 14 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Ka. MIN 1 Kota Dumai Guru Yang bersangkutan,

Harianto, S.Pd,MA Dasmawita,S.Pd.I

Nip. 196903011999031006