SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAJWA NAZZALLA

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG, 23 FEBRUARI 2006
Alamat : KARANGSARI RT 003 RW 002, KARANGTENGAH, DEMAK
Telepon : 08989652812

Orang tua/ Wali dari peserta Sipenmaru Jalur PMDP TA. 2023/2024 Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Semarang dengan data sebagai berikut:

Nama : ACHMAD MASHAR

Tempat, Tanggal Lahir : DEMAK, 25 DESEMBER 1978
Alamat : KARANGSARI RT 003 RW 002, KARANGTENGAH, DEMAK
Telepon : 081281217925

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengikuti segala
ketentuan seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur PMDP dan tidak akan mengundurkan diri
apabila dinyatakan LOLOS/ DITERIMA sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang
TA. 2023/2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh untuk dapat dipergunakan
semestinya

Demak, 14 Maret 2024

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(ACHMAD MASHAR) (NAJWA NAZZALLA)