SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIRAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat : Makassar, 15 Maret 1995/28 Tahun
Tgl.Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abdul Kadir II No.8

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS

Kota Makassar Kecamatan Tamalate Kelurahan Balang Baru :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kwsatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Sehat secara rohani;
6. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilah yang telah
mempreolsh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemili;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;

11. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung; dan
12. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Makassar, 05 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( AMIRAH )
Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KOTA MAKASSAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIRAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat : Makassar, 15 Maret 1995 / 28 Tahun
Tgl.Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abd. Kadir II No.8

Dengan ini mendaftakan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan Tamalate
Kelurahan Balang Baru Kota Makassar berdasarkan Pengumuman Seleksi calon KPPS KPU
Kota Makassar Nomor ................... Tanggal ..................

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk mmenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tantang Pemilihan Umum.

Makassar, 05 Desember 2023

Yang mendaftar

( AMIRAH )
Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN BALANG BARU

1. Nama : AMIRAH

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : Makassar, 15 Maret 1995 / 28 Tahun.
4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Jl. Abd, Kadir II No.8
6. Status Perkawinan :
a. Sudah Menikah
b. Nama Istri/Suami : Mochammad Edwin Malik
c. Jumlah anak :2

7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD Negeri Balang Baru I 2001 - 2006 Tahun
b. SMP : SMP Negeri 27 Makassar 2006 - 2009 Tahun
c. SMA/SMK : SMK Tamalatea Makassar 2009 - 2012 Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : Anggota KPPS Tahun 2019
b. Non Kepemiluan :-
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : -
b. Non Kepemiluan :-

10. Pengalaman Organisasi :

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
........................................................ ........................................................ ............. - ............ Tahun

11. Lain-lain
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Makassar, 05 Desember 2023

Yang membuat Pernyataan

 ( AMIRAH )
Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan