CV.

MORA ASI SEJAHTERA

KLINIK PRATAMA MORA MEDIKA
Sertifikat Standar : 81202112022160001 NIB:8120211202216
Perumahan Taman Puri Cendana Blok A1 no. 1
Tambun Selatan, Bekasi 17510
Phone : (021) 9524279, WhatsApp : 081318343744

Nomor : 035/KMM/SP/IX/2023
Hal : SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth :
Ketua Lembaga Akreditasi Klinik Indonesia ( ASKIN )
Di tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tianggur Rosdiana Panjaitan, A.Md.Keb, SKM

Jabatan : Pimpinan
Alamat : Taman Puri Cendana blok A.1 No.1 Kec.Tambun Selatan, Bekasi – Jawa
Barat
No Register :1233135

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Klinik Pratama Mora Medika Memiliki kebijakan pelaporan internal Insiden
Keselamatan Pasien;
2. Klinik Pratama Mora Medika Melakukan investigasi apabila terjadi Insiden
Keselamatn Pasien; dan
3. Klinik Pratama Mora Medika Melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar
insiden tidak terulang kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dipergunakan untuk
memenuhi persyaratan pendaftaran survei akreditasi klinik.

Bekasi, 9 September 2023

Pimpinan Klinik

Tianggur Rosdiana Panjaitan, A.Md.Keb, SKM