PROPOSAL REHAB ASRAMA (KOBONG)

PONPES KARYA SAKTI AL-UMM PAGELARAN

DAM HIBAH PEMDA PROPINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2021

YA) k \N\, \ I \KM

Alamat : Kp. Tegal Jambu RT 03/RW 01, Desa Pagelaran,

Kecamatan Pagelaran, Pandeglang-Banten
 PONDOK PESANTREN (PONPES)
AL-UMM PAGELARAN
Alamo:: Kp. Tegal Jambu RT 03/RW 01, Desa Pagelaran, Recamatan
Pagelaran, Pandeglang-Banten

Nomor : 13.3/Spm/PKB-Al Umm/111/2020

Lampiran 1 berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah
Rehab Asrama (Kobono) TA 2021
Kepada Yth
Gubernur Banten, Cq. Kesra Propinsi banter)
Di
Tempat
Assalamu'alaikum Wr Wb
Salam Sejahtera kami sampaikan semoga bapak dalam keadaan sehat walafiyat dan
senantiasa dalam lindungan Alllah SWT Sena sukses dalam menialankan aktifdas sehari-
hari. Am iin
Sehubungan Ponpes Karya Bakti Al-Umm Pagelaran mempunyai asrama (kobong)
yang kurang memadai bagi santri dan santriwati, maka kami pengurus Ponpes Karya Bakti Al
Umm Pagelaran memohon bantuan untuk merehab Asrama Santri (kobong) dengan rencana
anggaran biaya terlampir.
Demikian proposal permohonan ini kami ajukan, atas bantuan bapak kami ucapkan
terima kasih.
vVassalamu'alaikum Wr.VVb
Pagelaran, 13 maret 2020
man dan Pengasuh Sekretaris
Al-Umm Pagelaran

(H. Mukhlis, S,Sos.1)

 PROFILE PONDOK PESANTREN
AL-UM! PAGELARAN
NO IDENTITAS
A Identitas Pondok Pesantren
1 Nama lembaga Ponpes Al-Umm Pagelarks
2 Aktallotaris 16/05.02/2016
3 NSPP 512036010159
Alamat Sekolah
- Kampung/Desa Tegal Jambu/Pagelaran
- Kecamatan Pagelaran
- Kabupaten Pandeglang
4 - Propinsi
- Kode Pos
- Telepon 42265
( 0253 ) 880164
SK Ijin Operasional
Nomor 285/KK.28.01.03/PP.03/04/2017
5
Tanggal 11-04-2017
Oleh Kemenag Kabupaten Pander.lang
Lahan
6 Luas 5000m2
Status Kepemilikan Wakap dan flak Milik
Bangunan
7 Luas 750 m2
Status Kepemilikan flak Milik
B Identitas Pimpinan Ponpas
Nama H. A. Saepudin, S.Ag
Jabatan Pimpinan Ponpes
Pendidikan Si
Jurusan Sari'ah
8
No. SK Pengangkatan 01.17/SK/YKIVVIII/2011
Tanggal 29 Agustus 2011
Oleh Dewan Pembina Vayasaa Karp BAK
TMT 29 Agustus 2011
9 No Rekening BANK BANTEN. NOREK. 0336045335
Atas Nama ICARYA BAKTI Al-Umm
 PROPOSAL PERMOHONAN DANA HIBAH REHAB
ASRAMA/KOBONG PONPES KARYA BAKTI AL-UMM PAGELARAN

LATAR BELAKANG

Pesantren yang merupakan lembaga pendidikan agama yang memainkan

peran penting dalam rnenyukseskan berbagai program pemerintah. Argumentasi ini
didasarkan pada realitas bahwa d satu sisi, masyarakat pagelaran masih twat*
dengan lembaga pesantren dan pada saat yang bersamaan pengabdian pesantren
Kepada umat meliputi berbagai aspek kehidupan yang sangat luas. Pesantren dapat
derperan sebagai partner pemerintah dalam konteks memberikan masukan dan
dertimbangan dalam perumusan program sampai pada implementasi program di
Tengah-tengah masyarakat. Dengan demikian akan terjadi sinergi posisitif antara
demerintah, pesantren dan masyarakat. Karena hanya dengan inilah, program-
program pemerintah akan benar-benar berjalan linear dengan kepentingan
-nasyarakat dan tujuan dani program-program tersebut dapat dicapai dengan
-naksimal.

Hubungan pesantren dengan masyarakat yang sudah terjalin dengan balk

rnenjadi aset penting dan sangat potensial untuk menyerap berbagai aspirasi yang
derkembang di tengah masyarakat Demikian juga, sebagai salah satu Semen
pembangunan, pesantren memiliki tanggungjawab untuk aktif menyukseskan
oerbagai program pemerintah yang akan diimplementasikan sehingga dapat
nnemberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi masyarakat Ini juga berarti
Kesuksesan bagi pemerintah.

Demikian pula upaya dalam rnengembangkan peningkatan ibadah telah kami

aksanakan dengan istiqomah clan masa ke masa yang berlandaskan iman dan taqwa.
Salah satu wahana tersebut dapat ktta kembangkan di Musholla-musholla ataupun di
Masjid. Dalam sejarah dunia, salan satu pendidikan dan pengembangan kualitas
ibadah yang ditanamkan Rasululian SAW kepada kaumnya yaitu dengan
nengkonsentrasikan segala macarr kegiatan ummat, dalam hal ini Rasulullah SAW,
rnenjadikan Masjid sebagai sentral ipusat) nya.
 Kami segenap pengurus ponpes karya bakti al-umm Pagelaran, dengan
rendah hati berniat untuk membangun pondok/kobong sebagai sarana yang dominan
dalam lingkungan pondok pesantren. khususnya bagi masyarakat disekitar ponpes.
Dengan harapan semoga dengan pembangunan ini, dapat meningkatkan aktivitas
keimanan dan ketaqwaan kita sehingga kita dapat melestarikan ajaran Al-Qur'an yaitu
menjadikan umat Islam sebagai umat yang terbaik dan dapat menjadi teladan bagi
manusia hingga mewujudkan masyarakat yang madani. Amiiiin.

NAMA KEGIATAN

Rehab Asrama Santri (kobong)

111 TUJUAN KEGIATAN

Menyediakan sarana dan prasarana pemondokan atau kobong bagi santri dan
santriwat agar menjadi kader-kadel bangsa yang berkualitas sesuai dengan harapan
Jan cita-cita lembaga yaitu rnempersiapkan individu-individu yang unggul dan
perkualitas menuju terbentuknya Khairo Ummah (Umat yang terbaik) yang
likeluarkan untuk manusia (QS Ali-Imran 110) dan mempersiapkan keder-kader dan
Umat yang Mutafaqqih Rd-Dien (QS. At-Taubah : 122).

PELAKSANAAN KEGIATA

Kegiatan ini dilaksanakan ateh Panitia Rehab Asrama/Kobong Pondok

Jesantren Karya Bakti Al-Umm Pagelaran bekerjasama dengan masyarakat
ietempat, serta pihak-pihak yang terkait dengan susunan kepanitian inti sebagai
-)erikut-
 SUSUNAN KEPANITIAAN
PANITIA PELAKSANA REHAB ASRAMA (KOBONG)
PONPES KARYA BAKTI AL-UMM PAGELARAN

No Nama Unsur Jabatan dalam Tim

H. A. Saepudin. S Ag Ponpes Ketua

H. Rise Indrianti.S.Ag M.Pd Ponpes Bendahara
H. Muhklis Ponpes Sekretaris
4 Yogi Bintoro Masyarakat Anggota
Aan Maskan Masyarakat Anggota
Harun Masyarakat Anggota

K. ANGGARAN DANA

41 .
V
Sumber pendanaan yang direncanakan dalam rangka pelaksanaan kegiatan
ini dapat diuraikan sebagai benkut
1 Hibah dan Pemda Propinsi Barmen
2. Dan Hamba Allah

PENUTUP 4

Demikianlah Proposal ini kami ajukan, sebagai bahan acuan dalam

Jei a ksanaan kegiatan in' Semoga apa yang telah kami lakukan ini mendapat ridho
Allah SVVT.
Akhirnya semuanya dan Allah Jan hanya kepada Allah lah kami serahkan
semua urusan ini seraya memonon taufiq, hidayah dan inayah-Nya deni
terselenggaranya kegiatan mi. Mohr.r1 naaf dan Terima kasih. Jazakumullah ahsanai
jaza' •
Pagelaran 13 maret 2020
impinan dan Pengasuh Sekretaris
Pagelaran

(H. Mukhlis, S,Sos,I)

A. Saepudin. S. Ag)
 YAYASAN PENDIDIKAN NAM
YAYASAN KARYA BAKTI PAGELARAN
MENYELENGCARAKAN PENDIDIKAN:
SMK KARVA BAKTI & SMP IT KARVA BAKTI DAN PONPES
.11am Kp legal lament KT 03W Ol Desa Pagelaran. Kee Pagelaran, Pandeglang-lianten

SURA1 KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN PENDIDIKAN KARYA BAKTI
Nomor 014/YKB-Skep/I/2015
MENIMBANG Bahwa untuk kelancaran Pondok Pesantren dan
Kegiatan belajar mengajar pada Ponpes AI-Umm
Pagelaran di pandang perlu mengangkat Pimpinan
Pondok Pesantren.
Bahwa nama nama yang terlampir dalam lampiran
ini dianggap telah memenuhi persyaratan dan
ditetapkan menjadi Pimpinan clan Pengurus path
Ponpes AI-Umm Pagelaran
MENGINGAT Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003;
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005;
Kepmendikbud No 0490/U/1992
Hasii rapat Pengurus Yayasan Karya Sakti Pagetaran

MEMUTUSKAN

ME NETAPKAN Terhitung Mulai Tanggal 01 Januan 2015 mengangkat

Pimpinan dan Pengurus pada Ponpes Al-Umm Pagelaran.
Pertama Nama - nama Pimpinan dan Pengurus Ponpes terlampir
dalam surai keputusan ini.
Kedua Yang bersangkutan menjalankan tugasnya sesuai
dengan tugas clan fungsinya
Ketiga Besarnya penghasilan disesuaikan dengan kemampuan
Pondok Pesantren dan tidak ada jaminan apapun jika
yang bersangkutan berhenti/meninggalkan Ponpes Al-
Umm Pageiaran
Keempat Keputusan in' berlaku sejak ditetapkan

Pitetapkan di Pagelaran-Pandeglang
c#-Met-79.099a1 : 01 Januari 2015
Yayasan

te(
ANDEGL

Ac ng epudin S.Ag
embusan
1 Kepala Kantor Kementrian Agama Kabuoaten Pandeglang
2 Arsi
Lampiran : Surat Keputusan Ketua Yayasan Katya Bakti
Nomor : 014NKB-Skep/1/2015
Tentang : STRUKTURORGANLSASI PONPES AL-U/VIMPAGELARAN

NO NAMA JABATAN KET

KH. ABDUL AZIZ PENANGGUNG JAWAB

H. A SAEPUDIN. S.Ag P1MPINAN PONPES
H. MUKHLIS S.Sos. M.Pd SEICRETARIS
HIRISE INDRIANTI. S.Ag.M.Pd. Bendahara
RINI FUSRIANI.S.Pd Humas
USTAD JUHANTA Tenaga Pendidik
USTAD HAMDANI Tenaga Pendidik
USTAD SUJA'1 Tenaga Pendidik
OMAN PERMS. S.Pd Bag, Sumber Daya Manusia
AAN MASKAN. S.Kom Bag, Sarana Prasarana
YOGI BINTORO Bag, Samna Prasarana
MASKUN KURNIAWAN. SH Pemuda dan Olah Raga
SITI YULIAH. S.Pd _ Wirausaha

Ditetapkan di Pagelaran-Pandeglang
Pada Tanggal 01 Januari 2015
Ketua Yayasan
riemAsike KARY4

\ Nati -.1•11..
M Lefk R11_,.1
Ac g Saepudin S.Ag
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
REHAB ASRAN1A/KOBONG TABUN 2021

MAMA TEMPAT : PONPES AL-UMM PAGELARAN

ALAMAT : Kp. TEGAL JAMBU. DESA PAGELARAN KEC, PAGELARAN
ICABUPATEN : PANDEGI,ANG-BANTEN
k4.
NO MAMA ALAT MUMS HARGA
SPEW:MASI VOLUME SAMVI
IMAMUMW MILAN
i 2 3 4 5 5 T
Hata Merap 5030 Soh Rp Oa Rp 2,250000
PASANG DINDING Paw
rEMBOK BATA & PLESTER 18 t Rp 250000 Rp 4,500000
AC1 _ _Semen 90 , Sak Rp 55.(= Rp 4,95000
I— Jranlah Rp 11,700.000
Kasen + Pint, 5 Pagan Rp 1,700.003 Rp 8,500.000
Kasen t lendeie 3 Panay Rp 1300.000 Rp 3900.000
2 PASANG KLISFJI Basel 10 Pang Rp 35000 lip 3501E0
Kund 5 Passel lip 1513.000 Rp 750.000
kith Rp 13500.000

--1 ,
Gutting 1500 Nab Rp 5.003 Rp 7,500.000
Karpus I
PASANG ATAP DAN 60 Buab Rp 50.000 Rp 3000.000
3 I
PLAFOND PaPen GYPeem 65 Lembar Rp 65.000 Rp 4,225.000
Holow 2 x 4 150 Bang Rp 15.000 Rp 2,250.000
, Jumbh Rp 16,125.000

Karamik lantai 70 m2 Rp 60.000 Ftp 4200.000

Pasic 4 m3 Rp 250.000 Rp 1,000.000
PEIAASANGAN KERMAN( Semen 20 Sak Rp 60.000 Rp 1200.000
9
DAN PENGECETAN Cat Tembok 2 Pal Rp 800.000 Rp 1,600.000
Cat Kayu 10 Ka Rp 50.000 lip 500.000
Biaya Tanya Kerja 70 m2 Rp 100.000 Rp 7,000.000
Junish Rp 15,685.000
Jumlah Total Seluruhnya Rp 56.990.000,-
1 (lima puluh enam juta sembilan ratus sembilan puluit ribu rupiah)
 DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI MUKIM
PONPES AL- UMM PAGELARAN
TAHUN 2020

NO JENIS
NAMA SEKOLAH KETERANGAN
KELAMIN

1 Adharudin Laki-laki - -

2 Nizar Laki-laki SMK -

3 Nat Laki-laki SMK -

4 Andi Laki-laki SMK -

5 Sandi Laki-laki SMK Dhu'afa

6 Diki Laki-laki SMK Dhu'afa

7 Eka Laki-laki SMK Dhu'afa

8 Adih Laki-laki SMK Dhu'afa

9 Mn. M Laki-laki - -

10 Daud Laki-laki SMK Dhu'afa

11 Epan Laki-laki SMK -

 pOPY SES1)A1 ASLI

0836045A5
No. Rekening KARYP OAKII AL-OMm
Nama
trt

No. Buku 00 078489 te..,‘• au+

*I-mot

5009 rolakan Masuk 5400 Angsuran Prreaman

ietoran Tuna'
5013 Autu*Dp Debt 5201 ProkitsrPiniarnah
Seaman Parearetatkauluran
5016 Peminclantrukuan 5203 Bungs Pinjaman
Setoran kfltring
5057 Pap* Jagir/Bunga Tat 5206 Denda Prreaman
1013 Auto Save K rater
5050 Brays Administrasr Rekening WI Payroll
1051 Pembayaran Jagir/Bunge Tab
5062 ADM Tuttle Rekening TC20 Slays Transfer Debet Rekening
1101 Pencarran Deposal°
5065 Brays Step Mimmur 11430 Transfer Debt Rekening
1200 Penarikan Pinjaman
5000 Penarikan Tunai 5066 Brake Administrasr ATM
5006 Penarikan Pemindahbukuar 5100 Penempatan Deposto

Buku ni detain Fluids Bank apabrla tternukar. 1 arap chlrernbatikan kepada kantor Cabang Bank Banten

ahkan clot,

Bank Banten

1'1 ,ABAT SANn

 PROVINSI BANTEN
KABUPATEN PANDEGLANG
3b01340702700001
A.SAEPUOIN
FiAINCKGLANG, Of 02-1870
LAKLLAKI Gal °arab B
.1<1;criEBEK MALAT:
;MRS
rtaktifinil
Kecamatan .hrAJAWI
NAM 'ISLAM
Slaps Peckawman. KAMAN PAWS:LAMM
Peke:wan : WHUSWAS IA 22,014MIS
Kimargaqegarean WNI
Goal° Hingga :07-1V-2018
 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0031054.AH.01.04.Tahun 2016
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
YAYASAN KARYA BAKTI PAGELARAN PANDEGLANG

Menimbang : a Sanwa berdasarkan Permohonan Notaris SYAHRUDDIN, SH , sesuai Alcta Notaris

Nomor 16, tanggal 05 Agustus 2016 yang dibuat oleh Notaris SYAHRUDDIN, SH
tentang Pengesahan Badan Hukum Yayasan KARYA BAKTI PAGELARAN
PANDEGLANG tanggal 06 Agustus 2016 dengan Nomor Pendaftaran
5016080636100930 telah sesuai dengan persyaratan Pengesahan Badan Hukum
Yayasan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud daiam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Pengesahan Badan Hukum Yayasan KARYA BAKTI PAGELARAN PANDEGLANG;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Memberikan pengesahan badan hukum:
YAYASAN KARYA BAKU PAGELARAN PANDEGLANG
berkedudukan di KABUPATEN PANDEGLANG sesuai Aida Notaris Nomor 16, tanggal
05 Agustus 2016 yang dibuat oleh Notaris SYAHRUDDIN, SH berkedudukan di
KABOATEN PANDEGLANG.
KEDUA Kepu1usan ini beilaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 06 Agustus 2016.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

0
DR. FREDDY HARRIS, SH, LL.M, ACCS.

DICETAK PADA TANGGAL 06 Agustus 2016

DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0033259.AH.01.12.Tahun 2016 TANGGAL 06 Agustus 2016
 0.
e 0

aig
f

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0031054.AH.01.04.Tahun 2016
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
YAYASAN KARYA SAKTI PAGELARAN PANDEGLANG

1 Kekayaan awal: Rp. 10.000.000

Pendin Yayasan
NAMA NO KTP / PASSPORT
NY. DRA. HJ. NURHAYATI 3604024404620003
[N. KYAI HAJI ABDUL AZIZ 3601091901300002
3. Susunan Organ Yayasan
NAMA NO ORGAN JABATAN
KTP/PASSPORT YAYASAN
TN. KYAI HAJI ABDUL AZIZ 3601091901300002 PEMBINA KETUA r
NY. DRA, HJ. NURHAYATI 360402440462 iUti PEMGINtt ANGGOTh
TN, H. ACENG SAEPUDIN 3601340702700001 PENGURDS KETUA
TN, H, ADE NURSAMSU, SRI 36040201087301ht PENGURUt SEKRETARIS
TN. H. MUKLIS 5.505 3601091104750001 PENGURUS BEN DAHARA
TN. UIANG SUKARDI 360113111241000 PENGAVVAS KETUA
TN. UUS HUSAMUDIN 360112080271n002 PENGAWAS ANGGOTA

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 06 Agustus 2016.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBUK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,
RI

DR. FREDDY HARRIS, SH, LL.M, ACCS.

DICETAK PADA TANGGAL 06 Agustus 2016

DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0033259.AH.01,12.Tanun 2016 TANGGAL 06 Agustus 2016

t,