KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

KELENGKAPAN DOKUMEN UNTUK PENGUMPULAN BERKAS PENGAJUAN ETIK

(SUBJEK BBT, REKAM MEDIS / DATA SEKUNDER, CELL LINE)

1. Form Pengajuan Etik (Cetak dari SIKEPK)

2. Protokol Penelitian berisi BAB 1, BAB 3, BAB 4, dan Daftar Pustaka (TIDAK PERLU mencantumkan
BAB 2 dan Lampiran-lampiran lainnya)

3. Curiculum Vitae (CV) Peneliti

4. Lembar Pembagian Variable/kontribusi masing” Peneliti (bagi Penelitian Payung/Kelompok)

5. Surat Pernyataan belum melakukan penelitian (tanda tangan peneliti utama di atas Materai dan
mengetahui Dosen Pembimbing)

6. Surat Ijin/Disposisi dari Institusi Tempat Penelitian (Bagi Penelitian di Luar FKUB)

7. Surat pengajuan pengurusan Ethical clearence dari Program Studi (untuk mahasiswa S2 / PPDS dan
S3 FK-UB)

8. Peneliti dari luar Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya wajib menyertakan Surat Keterangan
asal Instansi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

9. Berita Acara / Lembar Pengesahan Ujian Proposal (untuk Mahasiswa S1)

10. Bukti transfer Pengurusan Etik (untuk S2/PPDS,S3,Dosen dan Luar FK-UB)

Nb : Hardcopy dikumpulkan sebanyak 1 Rangkap & Diserahkan di GPP A Lt 4 Sekretariat Komisi Eik
Penelitian FKUB

SEKRETARIAT KEPK FKUB

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017