SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Rekanan :
Diwakili oleh :
Jabatan :

Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”

Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Mendukung komitmen PT Daya Adicipta Motora dalam menerapkan tata kelola perusahaan yang
baik (Good Corporate Governance), menjunjung tinggi integritas, menghindari benturan
kepentingan dan senantiasa melaksanakan praktek-praktek bisnis yang sehat.
2. Tidak memberikan imbalan atau hadiah dalam bentuk apapun juga dengan maksud agar Rekanan
memperoleh perlakuan khusus atau sebagai syarat berbisnis dengan PT Daya Adicipta Motora.
3. Bersedia untuk menyampaikan informasi kepada PT Daya Adicipta Motora apabila mendapati
karyawan PT Daya Adicipta Motora yang meminta/mensyaratkan imbalan atau hadiah dalam
bentuk apapun juga, dengan menghubungi ………………, melalui telepon ke Nomor 022-
6051033 ext. …………….
4. Bersedia menerima konsekuensi termasuk pengakhiran kerjasama dengan PT Daya Adicipta
Motora apabila tidak menjalankan apa yang telah dinyatakan dalam pernyataan ini.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Pernyataan,

…………………
………………….