RUMAH SAKIT KARTINI

Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir Kecamatan
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Provinsi Banten
Telp: (0252) 204333 – 5551 333
Email: rskartinirangkasbitung@yahoo.com
Website : www.rumahsakitkartini.com

CLINICAL PATHWAY
GEA (GASTROENTERITIS AKUT)
Nama Dokter : ...........................................................................td
tangan ....................................Hp…………………………
Nama Bidan : ...........................................................................td
tangan .....................................Hp…………………………
Nama Perawat : ........................................................................ td
tangan .....................................Hp…………………………
Nama Petugas Lainnya : ........................................................... td
tangan.....................................Hp…………………………
Nama Pasien / Suami BB TB Sex G P A USIA Nomor Register / RM
................................../ GESTASI ..................................
.................................... ..... ... ...... ..... ..... ….. ………………
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 Prosedur/ Lama rawat yang diharapkan
□ Tindakan: pada kasus tanpa komplikasi:
□ Lain-lain: …………………………………….
Diagnosis Akhir: Kode 3 HARI
Utama :……………………………… ICD 9 CM:
Sekunder :………………………………
Tempat Pelayanan □ IGD/VK Tgl / Jam Masuk Tgl Jam Keluar
□ OK …...................... ….....................
□ RUANGRAWAT
Hari Rawat
Aktivitas Pelayanan Poliklinik
/IGD
1 2 3

PENILAIAN KLINIS

Dokter Umum  

Anamnesis  

Tanda vital  
TD, Frek nadi, Suhu,
Frek. Pernapasan
Status generalis  

Dokter Spesialis  
Penyakit Dalam/
Anak
Anamnesis  □ Diare □ Diare □ Diare
□ Mual □ Mual □ Mual
□ Muntah □ Muntah □ Muntah
□ Demam □ Demam □ Demam
□ ………………. □ ………………. □ ……………….
□ ……………….. □ ……………….. □ ………………..
Tanda vital  (dilakukan oleh (dilakukan oleh (dilakukan oleh
TD, Frek nadi, Suhu, bidan/perawat) bidan/perawat) bidan/perawat)
Frek. Pernapasan

1
 RUMAH SAKIT KARTINI
Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir Kecamatan
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Provinsi Banten
Telp: (0252) 204333 – 5551 333
Email: rskartinirangkasbitung@yahoo.com
Website : www.rumahsakitkartini.com

Status generalis    

Visit   

PEMERIKSAAN □ Darah
PENUNJANG rutin
(dilakukan oleh □ GDS
dokter/ petugas/ □ Antigen
perawat) (optional)
TINDAKAN □ Infus RL… □ Infus RL… TPM □ Infus RL…TPM □ Infus RL…TPM
(dilakukan oleh TPM
dokter/dokter
spesialis obstetri dan
ginekologi/perawat)
MEDIKAMENTOSA □ Ceftriaxone / □ Ceftriaxone / □ Ceftriaxone / Cefotaxim
Cefotaxim (sesuai Cefotaxim (sesuai (sesuai dengan dosis BB)
dengan dosis BB) dengan dosis BB) □ Zink 1x1 (sesuai dosis BB)
□ Zink 1x1 (sesuai □ Zink 1x1 (sesuai □ Atapulgit/Loperamid
dosis BB) dosis BB) □ Ranitidin/ omeprazol
□ Atapulgit/ □ Atapulgit/ □ Ondancentron
Loperamid Loperamid □ Paracetamol (optional)
□ Ranitidin/ □ Ranitidin/ □ …………………..
omeprazol omeprazol □ ……………………
□ Ondancentron □ Ondancentron …………………….
□ Paracetamol □ Paracetamol
(optional) (optional)
□ ………………….. □ …………………..
□ …………………… □ ……………………
□ ……………………. □ …………………….
NUTRISI □ Diit TKTP □ Diit TKTP □ Diit TKTP
Ahli Gizi
RENCANA Boleh pulang
KEPULANGAN
PENDIDIKAN
/NASIHAT
LUARAN (OUTCOME)
Kesadaran
Komplikasi
VARIASI :

TOTAL BIAYA : Rp………………………………………………….

Dokter DPJP Perawat Penanggung Jawab Ruangan