SURAT PERNYATAAN

Yang bcrtanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Haspan Sillouw

Tempat Dan Tanggal Lahir : Lubu, 15 Desembcr 1995
Agarna : Islam
Alamat : Lubu, RT 000/RW 000, Dcsa Luhu

Dengan ini mcnyatakan dcngan sesungguhnya, bahwa saya :

I. Tidak pernab dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mcmpunyai
kekuatan hukum tctap karena melakukan tindak pidana dcngan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemab diberhcntikan dcngan honnat tidak atas pennintaan scndiri atau tidak dengan honnat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kcpolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberbentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaba Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerab;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di selurub wilayah Negara Keseatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesunggubnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pemyataan saya ini tidak benar.

Piru, 06 Oktober 2023

Siti Hapan Sillouw

 SURAT PERNYAT AAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Haspan Sillouw

Tcmpat dan tanggal lahir : Luhu, 15 Dcscmber 1995
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Luhu

Dengan ini menyatakan dengan scsungguhnya, bahwa saya :

Saya bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun sampai
berakhirnya masa perjanjian kerja/kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Scram Bagian Barat scjak
Saya diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya
ini tidak benar.

~-
Piru, 06 Oktober 2023

Siti Haspan Sillouw