PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 15 INDRALAYA SELATAN
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) SD
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

BERITA ACARA
PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT) SD
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

MATA PELAJARAN/TEMA : ………………………..

KELAS : ………………………..
RUANG : ......................................

Pada hari ini……….......…Tanggal……………..……..Bulan……..………Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.

A. Telah dilaksanakan Penilaian Akhir Tahun dari pukul ….....................sampai pukul....…..…………..
Nama Sekolah : ……………………………………..........………………………………..
Ruang : ……………………………………..........………………………………..
Alamat : ……………………………………..........………………………………..

Jumlah Peserta :
Terdaftar : …………..orang
Yang Tidak Hadir : …………..orang, yaitu nomor……………………………………..
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

B. Sampul PAT……………………………dengan nomor kode…………………………….……

Telah dibuka di ruang PAT dengan disaksikan oleh para peserta ujian.
Dengan rincian sebagai berikut :
Naskah soal sebanyak :………….…..eksemplar,
Berita Acara :…………… ..eksemplar,
Daftar Hadir :…………… ..eksemplar,

C. Catatan Selama Pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Pembuat Berita Acara :

Pengawas II, Pengawas I,

....................................... .......................................
NIP. NIP.