Januari 2024 Formulir 2 - 19

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode 1 0 1 0 7 9 9 Bulan Januari
Puskesmas Lahewa Tahun 2024
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Desa
Kelurahan Pasar
Fadorohilihambawa
Fadoro Hilimbowo
Fadoro Sitoluhili
Balefadorotuho
Hiligoduhoya
Onozalukhu
Lahewa
Sitolubanua
Iraonolase
Hiligawolo
Sihene'asi
Sifaoroasi
Hilizukhu
Ombolata
Marafala
Jumlah
Hilina'a
Hilihati
Moawo
Lasara
No
Holi
Afia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
2
kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Jumlah Kader
No Desa/Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan Kegiatan UKBM Jumlah Kader yang telah
dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pelayanan ibu
dan anak, KB,
Posyandu, Pos Bindu PTM Kelurahan pasar Kelurahan pasar
1 Kelurahan pasar lahewa Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia lahewa Pos A & B lahewa
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
Posyandu, Pos Bindu PTM
2 Afia Afia Pos A,B, & C Ds Afia Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
3 Balefadorotuho BFDT Pos A & B Ds Balefadorotuho Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
4 Fadoro Hilihambawa Fdr Hilihambawa Ds Fdr Hilihambawa Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
Posyandu, Pos Bindu PTM Fdr Hilimbowo Pos A &
5 Fadoro Hilimbowo Ds Fdr Hilimbowo Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia B
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
6 Fadoro Sitoluhili Fdr sitoluhili Ds Fdr Sitoluhili Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
7 Hiligawolo Hiligawolo Pos A & B Ds Hiligawolo Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
8 Hiligoduhoya Hiligoduhoya Ds Hiligoduhoya Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
9 Hilihati Hilihati Pos A, B, & C Ds Hilihati Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
10 Hilinaa Hilinaa Ds Hilinaa Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
11 Hilizukhu Hilizukhu Ds Hilizukhu Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
12 Holi Holi Ds Holi Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
13 Iraono Lase Iraonolase Pos A & B Ds Iraonolase Dana Desa Imunisasi, 7
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
14 Lasara Lasara Ds Lasara Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
15 Marafala Marafala Pos A & B Ds Marafala Dana Desa Imunisasi, 14
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
16 Moawo Moawo Ds Moawo Dana Desa Imunisasi, 7
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
Posyandu, Pos Bindu PTM Ombolata Pos A, B, C,
17 Ombolata Ds Ombolata Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia D
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
18 Onozalukhu Onozalukhu Ds Onozalukhu Dana Desa Imunisasi, 7
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
19 Sifaoroasi Sifaoroasi Ds Sifaoroasi Dana Desa Imunisasi, 7
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
20 Siheneasi Siheneasi pos A & B Ds Siheneasi Dana Desa Imunisasi, 21
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
pelayanan ibu
dan anak, KB,
21 Sitolubanua Sitolubanua Ds Sitolubanua Dana Desa Imunisasi, 7
Pos Lansia
pemantauan
status gizi
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......(PHBS dan Makan sayur/buah)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H. Promosi Kesehatan GIZI
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan GIZI di puskesmas dan jaringannya
G. Promosi Kesehatan Lansia
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan Lansia
Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa
Pengelola Promkes Puskesmas Lahewa
AGUSTINI LASE, SKM WIDYA M ZEBUA, A.Md. Keb

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19890403 201704 2 009
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 43 buah
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

7 buah
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

20 buah
yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

0 buah
yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 22 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 2 buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

189 buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
126 buah
kesehatan
Mengetahui: Lahewa, 31 Januari 2024

Kepala UPT Puskesmas Lahewa Penanggung jawab program Kesling
AGUSTINI LASE, SKM FAERI INDRANI P. WARUWU, SKM

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19880417 201903 2 006
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
6
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
21
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Fadoro Hilimbowo
Kelurahan Pasar
Fadoro Sitoluhili
Balefadorotuho
Hiligoduhoya
Hilihambawa
Sitolubanua
Onozaluhu
Iraono lase
Hiligawolo
Sihene'asi
Sifaoroasi
Hilizukhu
Ombolata
Desa Afia
Marafala
Jumlah
Lahewa
Hilina'a
Fadoro
Moawo
Lasara
Hilihati
Holi
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 8 7 6 1 3 6 4 4 3 3 2 6 0 2 2 1 9 5 1 5 3 81
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2. 8 7 6 1 3 6 4 4 3 3 2 6 0 2 2 1 9 5 1 5 3 81
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 4
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2

6. 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

9. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 195 45 126 48 51 67 63 41 59 28 16 92 105 43 91 36 80 51 47 103 88 1475
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi

12. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13. 195 45 126 48 51 67 63 41 59 28 16 92 105 43 91 36 80 51 47 103 88 1475
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 195 45 126 48 51 67 63 41 59 28 16 92 105 43 91 36 80 51 47 103 88 1475
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat

15. 190 40 24 46 48 65 60 38 57 26 15 90 100 40 90 35 79 48 45 100 86 1424
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16. 5 5 2 2 3 2 3 4 2 2 1 2 5 3 1 1 1 4 2 3 2 51
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 6
19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan

20. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas
Jumlahlengkap (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kel Kel Kel Ju

No as as as mla
Kegiatan 1 7 10 h
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan - - - -
1.
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan - - - -

2.
penjaringan kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang -

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

4.
kesehatan:
a. Hipertensi - - - -
b. Anemia Klinis - - - -
c. Kurus dan sangat kurus - - - -
d. Gemuk dan sangat gemuk - - - -
e. Karies - - - -
f. Gangguan penglihatan - - - -
g. Gangguan pendengaran - - - -
h. Dugaan IMS - - -
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual - - - -
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke - - - -

5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan - - - -

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet - - - -

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
Mengetahui:
AGUSTINI LASE, SKM
NIP. 19790823 200611 2 001
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode 1010799
Puskes
mas Lahewa
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
Sasaran Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Desa Bayi Surviving Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3 DPT HB-Hib3 Polio 4
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Afia 0 0 1 1 1 1 2 1 3 2 1 3 0 0 0
2 Balefadorotuho 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
3 FDR.Hilihambawa 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
4 FDR.Hilimbowo 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0
5 FDR.Siteluhili 1 1 0 0 0 0 0 3 3 3 3 1 1 1
6 Hiligawolo 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0
7 Hiligoduhoya 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2
8 Hilihati 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 0
9 Hilina'a 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
10 Hilizukhu 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0
11 Holi 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0
12 Iraonolase 0 0 1 1 1 1 3 3 3 3 1 4 5 1 4 5 0
13 Kel.lahewa 0 0 2 2 2 2 2 1 3 2 1 3 1 1 1 1 3 3 3
14 Lasara 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Marafala 1 1 2 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0
16 Moa'wo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Ombolata 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Onozalukhu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Sifaoroasi 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0
20 Siheneasi 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0
21 sitolubanua 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 2 4 6 0 0 0 7 5 12 7 5 12 6 10 16 6 10 16 13 9 22 13 9 22 7 1 8 7 1
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran Sasa
Lanjutan BADUTA Td Pada WUS
No Desa BADUTA ran
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 Afia 0 0 1
2 Balefadorotuho 0 2 1 3 2
3 FDR.Hilihambawa 0 0
4 FDR.Hilimbowo 0 0 2
5 FDR.Siteluhili 1 1 0
6 Hiligawolo 0 0 1
7 Hiligoduhoya 0 0
8 Hilihati 0 1 1 1
9 Hilina'a 0 0
10 Hilizukhu 0 0
11 Holi 0 0
12 Iraonolase 0 0
13 Kel.lahewa 0 0 1 1
14 Lasara 1 1 0
15 Marafala 0 0 4
16 Moa'wo 0 0
17 Ombolata 0 0 2 1
18 Onozalukhu 0 0
19 Sifaoroasi 0 1 1
20 Siheneasi 0 0
21 sitolubanua 1 1 1 1 2
Mengetahui:
HASRAT JAYA R TANJUNG, SKM

NIP. 19820411 200801 1 002
rmulir 5
LANAN IMUNISASI
Bulan Februari
Tahun 2023
Jumlah lapor
Jumlah lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Imunisasi
Polio 4 IPV Campak/MR
Dasar Lengkap
Jml L P Jml L P Jml L P Jml
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 2 1 1 2
2 2 2 0 0
0 0 1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1
0 0 0 0
3 3 3 3 1 4 3 1 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
8 7 1 8 8 4 12 8 4 12
Penanggungjawab Laporan
GUSMAWATI LASE
NIP. 198008272011012008
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 0
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data 0
Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0

6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8. 0
dibagikan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun 0
terakhir)

2. 0
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5 0
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus 0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5. 0
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6. 0
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik 0

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari
8. 0
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 0
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10. 0
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11. 0
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12. 0
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1. 0
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3. 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7. 0
obat cacing (Albendazole)
8. 0
minum obat cacing (Albendazole)

9. 0
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10. 0
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11. 0
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13. 0
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1. 0
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2. 1
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3. 1
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4. 0
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5. 0
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan
1 2
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3. 0
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0
Jumlah penderita diare pada anak balita

5. 0
dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 0

7. 0
dapat oralit dan Zink
8. 0
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9. 2
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10. 2
infus
No Kegiatan
1 2
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
5.
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan
1 2
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default
No Kegiatan
1 2
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
Mengetahui: PJ. P2P

AGUSTINI LASE, SKM GUSMAWATI LASE, Amd.Keb
NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19800827 201101 2 008
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis) 0
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS 0
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan: 0
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1. 50
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok 15
b. kurang mengkonsumsi buah dan
5
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik 2
d. mengkonsumi alcohol 15
e. obesitas 2
f. obesitas sentral 0
g. tekanan darah tinggi 10
h. Hiperglikemia 15
i. Hiperkolesterolemia 1
j. gangguan penglihatan 2
k. gangguan pendengaran 2
l. gangguan emosi mental 0
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB 0
b. Hipertensi 10
c. diabetes melitus gestasional 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 2
b. mengikuti konseling berhenti merokok 15

c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0

Kepala UPT Puskesmas Lahewa Penanggung Jawab Program PTM
AGUSTINI LASE, SKM NURLIANA GEA,AM.Keb, SKM
NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19880925 201704 2 004
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a. 33
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b. 3
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c. 0
II

d. 0
III

e. 0
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f. 0
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b. 0
I

c. 0
II

d. 0
III

e. 0
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b. 0
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Lahewa, 31 Januari 2024

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa PJ. UKM Pengembangan dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
AGUSTINI LASE, SKM RIBKA GINTING, AMK
NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19881122 201503 2 001
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. -
akupresur di puskesmas
Mengetahui: Pelaksana Program Kes. Olahraga

AGUSTINI LASE, SKM FAERI INDRANI P WARUWU,SKM
NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19880417 201903 2006
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas
6 Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
21 Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 143 612
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 109 570
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 31 2

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2.
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 1
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 21
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. 23
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 80 hari 5 hari
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 3 7
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 1 0
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 14 18
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 5
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8.
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10.
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13.
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 35 0

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0 0
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 0 0
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 0
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 0 0
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 423

2. Jumlah resep dari rawat inap 20
3. Jumlah konseling obat 0
4. Jumlah pemberian informasi obat 0
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia 85

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 2
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 0

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 0
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 7
8. Jumlah item obat semua resep 443
Mengetahui: PJ. UKP, Kefarmasian dan

Kepala UPT Puskesmas Lahewa Laboratorium
AGUSTINI LASE, SKM dr. HANNA CHRISTIN M ZEBUA
NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19950311 202203 2 007
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Kode 1 0 1 0 7 9 9 Bulan Januari Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
melapor melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan demam

3
berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74 - - - -
5 Infeksi pada Umbilikus P38 - - - -
6 Kandidiasis Mulut B37.9 - - - -
7 Keracunan makanan T62.2 - - - -
8 Lepra A30 - - - -
9 Leptospirosis A27.9 - - - -
10 Malaria B54 - - - -
11 Morbili (Campak) B05.9 - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7 21 29 50
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Perdarahan K92.2
22
gastrointestinal K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90 - - - -
F KARDIOVASKULER - - - -
1 Angina pektoris stabil I20.9 - - - -
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10 14 21 35

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0 1 0 1
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33 3
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86 1 1 2
31 Skrofuloderma A18.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 60 80 145
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
Mengetahui: PJ. UKP, Kefarmasian dan

Kepala UPT Puskesmas Lahewa Laboratorium

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19950311 202203 2 007
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode 1 0 1 0 7 9 9 Bulan Januari Jml. PP Poskesdes/bi
dan desa
Jml Jml
melapor melapor
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2 2 2 1 3 2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1 4 2 2
transport
2 Cedera akibat tenggelam - - -

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan 3 2 1
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan 1 1
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh 1

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA 13 8 6 7 6
1 Trauma lahir
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa PJ. UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19950311 202203 2 007
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode 1 0 1 0 7 9 9 Bulan Januari Jml. PP Poskesdes/bi
dan desa
Puskesmas Lahewa Tahun 2024 Jml melapor Jml melapor
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02 1 2 9 4 3 5 2 7 9 10 5 15
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04 2 2 7 1 6 3 4 7 9 2 11
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05 1 3 1 1 1 3 3
periodental
Anomali 1 1
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa Penanggung jawab Laporan,
drg. Nuri Aini Nadhira

AGUSTINI LASE, SKM
NIP. 19790823 200611 2 001
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Puskesmas : Lahewa Tahun 2024
Jumlah Puskesmas Pembantu 6 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 21 Jml Lapor
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1 Diabetes Militus E11 145
2 ISPA J06.9 53
3 Hipertensi 110 35
4 Dispepsi K30 18
5 TB Paru A.15 16
6 ANC Z34.8 13
7 other disorders surgical follow-up care Z34.8 12
8 other disorders of lens H27 11
9 myalgia M79.1 10
10 fever umpecified R50.9 10
11
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

Kepala UPT Puskesmas Lahewa Penanggung jawab Laporan,
PJ. UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19950311 202203 2 007
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Tempat Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa PJ. UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium

NIP. 19790823 200611 2 001 NIP. 19950311 202203 2 007
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode Bulan Januari Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa 21
Stok Stok Stok Keterangan (Rusak,

No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode 1 0 1 0 7 9 9 Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa 21
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ... Jumlah Total Meninggal
Kelurahan Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
NIHIL
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
NIHIL
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Lahewa Kode : …………………………………………………………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun: …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks …………………………………
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Mengetahui:
AGUSTINI LASE, SKM

NIP. 19790823 200611 2 001
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Alamat lengkap (Nama Jalan,

Umur
RT/RW, No. rumah, Desa,
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB Normal/dirujuk
Kecamatan,
lahir
kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. M P MANISA MENDROFA 1204030402080013 Fad. Sitoluhili, Kec. Lahewa 08/01/2024 12.30.Wib 38 Minggu 2.900/48cm Normal
2 Ny. S P SERNANI HAREFA 1224101112140002 kelurahan pasar lahewa 08/01/2024 20.00 Wib 37 Minggu 1.300/48cm Normal
3 Ny. Y L YUNI MARNI LASE 1224101903200004 Ombolata, Kec. Lahewa 11/01/2024 12.30 Wib 40 Minggu 2.800/48cm Normal
4 Ny. S L SAYANI ZEGA 1402041405120001 Ombolata, Kec. Lahewa 17/01/2024 19.45 Wib 38 Minggu 2.700/48cm Normal
5 Ny. A L ARZENIATI GEA 1224102303220005 Fad. Sitoluhili 21/01/2024 05.00 Wib 37 Minggu 3.300/48cm Normal
Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Lahewa PJ. Persalinan
RITA MURNIWATI ZAI, Amd.Keb, SKM

AGUSTINI LASE, SKM NIP. 19880801 201403 2 001
NIP. 19790823 200611 2 001

Januari 2024 Formulir 2 - 19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Januari 2024 Formulir 2 - 19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Puskesmas Lahewa Tahun 2024

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

2. UKBM yang dibina puskesmas

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

H. Promosi Kesehatan GIZI

1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan GIZI di puskesmas dan jaringannya

G. Promosi Kesehatan Lansia

1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan Lansia

AGUSTINI LASE, SKM WIDYA M ZEBUA, A.Md. Keb

Kode 1 0 1 0 7 9 9 Bulan Januari

Puskesmas Lahewa Tahun 2024

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 22 buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 2 buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Mengetahui: Lahewa, 31 Januari 2024

AGUSTINI LASE, SKM FAERI INDRANI P. WARUWU, SKM

Puskesmas Lahewa Tahun 2024

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 8 7 6 1 3 6 4 4 3 3 2 6 0 2 2 1 9 5 1 5 3 81

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 4

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2

Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi

Jumlah Balita ditimbang yang naik berat

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

Jumlah Balita kurus mendapat makanan

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

PROGRAM KESEHATAN ANAK

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Kel Kel Kel Ju

Jumlah peserta didik yang mendapatkan - - - -

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang -

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan