PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI MARON 04
NSS. 101051512033 / NPSN 20514250
ALAMAT : Dsn. Krajan RT 01 RW 04 Ds. Maron Kec. Kademangan
KABUPATEN BLITAR PROVINSI JAWA TIMUR KODE POS 66161
Email: sdnegeri.maron04@yahoo.co.id

Kademangan, 14 Juni 2022

Nomor : 800 / 99 / 409.101.160 / 2022 Kepada

Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Bersalin Kabupaten Blitar
di B l i t a r.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : HEPPY YUSTRI ANANDASARI,S.Pd

NIP : 19940401 202221 2 024
Tempat , Tgl. Lahir : Tulungagung, 1 April 1994
Pangkat / Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : UPT SD Negeri Maron 04
Kecamatan Kademangan.

Dengan ini mengajukan Cuti melahirkan mulai tanggal 13 Juni 2022 sampai dengan
13 September 2022 ( berkas terlampir )

Mengetahui Pemohon
Kepala UPT SDN Maron 04
Kecamatan Kademangan

SUTIRAH,S.Pd HEPPY YUSTRI ANANDASARI, S.Pd

NIP. 19661016 199112 2 001 NIP. 19940401 202221 2 024

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN : CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG.
Cuti yang diambil dalam tahun 2022 :
Bagi yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : -
2. Cuti Besar : -
3. Cuti Sakit : -
4. Cuti Bersalin : -
5. Cuti Karena Alasan Penting : -
6. Keterangan Lain : -

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERI CUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI MARON 04
NSS. 101051512033 / NPSN 20514250
ALAMAT : Dsn. Krajan RT 01 RW 04 Ds. Maron Kec. Kademangan
KABUPATEN BLITAR PROVINSI JAWA TIMUR KODE POS 66161
Email: sdnegeri.maron04@yahoo.co.id

Kademangan, 14 Juni 2022

Kepada :
Yth. . Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Blitar
di Blitar.

SURAT - PENGANTAR
Nomor : 045 / 98 / 409.101.172 / 2022

No JENIS YANG DIKIRIM Jumlah KETERANGAN

1. Permohonan Cuti Bersalin an. : Dikirim dengan hormat untuk

mendapatkan penyelesaian
Nama : HEPPY YUSTRI ANANDASARI, S.Pd 1 bendel lebih lanjut.
NIP : 19940401 202221 2 024
Pangkat /Gol : IX
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : UPT SD Negeri Maron 04
Kecamatan Kademangan.

Kepala UPT SD Negeri Maron 04

Kecamatan Kademangan

SUTIRAH, S.Pd
NIP. 19661016 199112 2 001

Diterima Tgl. ________________

______________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI MARON 04
NSS. 101051512033 / NPSN 20514250
ALAMAT : Dsn. Krajan RT 01 RW 04 Ds. Maron Kec. Kademangan
KABUPATEN BLITAR PROVINSI JAWA TIMUR KODE POS 66161
Email: sdnegeri.maron04@yahoo.co.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800 / 100 / 409.101.160 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT SD Negeri Maron 04 Kecamatan Kademangan
Kabupaten Blitar, menerangkan bahwa :

Nama : HEPPY YUSTRI ANANDASARI, S.Pd

NIP : 19940401 202221 2 024
Tempat , Tgl. Lahir : Tulungagung, 1 April 1994
Pangkat / Gol. Ruang : IX
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : UPT SD Negeri Maron 04
Kecamatan Kademangan.

Adalah benar- benar guru pada UPT SD Negeri Maron 04 Kecamatan Kademangan dan yang
bersangkutan mengajukan permohonan cuti melahirkan yang pertama.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk kelengkapan berkas usulan cuti dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT SD Negeri Maron 04

Kecamatan Kademangan

SUTIRAH, S.Pd
NIP. 19661016 199112 2 001