Nomor : PP.03.03/F.

XLII/02355/2024 22 Februari 2024

Lampiran : Lima Lembar
Hal : Permohonan Izin Praktik Tingkat II

Yth. Direktur Rumah Sakit Umun Daerah Dr Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Jl. MT Haryono No.656, Batu Ampar, Kec. Balikpapan Utara.
Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76115

Sehubungan dengan pelaksanaan pembelajaran praktik Klinik bagi mahasiswa Tk. II Prodi D-III PJJ
Keperawatan di Semester IV Tahn Akademik 2023/2024 pada tanggal 22 April s.d 16 Juni 2024,Selama
6 Minggu Secara beroling dengan ini kami mohon ijin untuk melaksanakan praktik bagi mahasiswa kami di
instansi yang Bapak/ Ibu pimpin. Berikut kami sampaikan beberapa hal yang mungkin dapat menjadi
bahan pertimbangan bapak/ Ibu dalam mengatur jadwal serta waktu pelaksanaan kegiatan praktik.

1. Jumlah mahasiswa Tk. II Semester IV Prodi D-III PJJ Keperawatan (daftar terlampir).
2. Capaian pembelajaran praktik yang akan dicapai adalah KMB, Keperawatan Maternitas dan
Keperawatan Anak (Capaian Komptensi Terlampir)
3. Jadwal Rolingan Mahasiswa
4. Kalender Akademik

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas izin dan kerjasama ke arah ini diucapkan terimakasih.

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PP.03.03/F.XLII/02355/2024
Tanggal : 22 Februari 2024
Daftar Nama Mahasiswa Tk II Semester VI Prodi D-III PJJ Keperawatan Tahun 2024
No. NIM Nama Mahasiswa
1 P07220322001 Ni Putu Jovanka Angelina
2 P07220322002 Arriya Gading
3 P07220322003 Nabella Octaviyani
4 P07220322004 Rachma Dyah Puri Octaviani
5 P07220322005 Windiya Lestari
6 P07220322006 Shakila Novia Afifa Ardhana
7 P07220322007 Erni Apriliana Sari
8 P07220322008 Najwa Thohiroh
9 P07220322009 Hidayaturrahman
10 P07220322011 Devy Ariani
11 P07220322012 Dara Anas Sartika
12 P07220322013 Laila Shariva Najwa
13 P07220322014 Raiyan Zaki Dhiaurrahman
14 P07220322016 Nasywaa Caesa Amanda
15 P07220322017 Novel Rio Rangga
16 P07220322018 Muhammad Riqo Prasetyo
17 P07220322020 Olga Mutiara Bintang
18 P07220322021 Musdalimah
19 P07220322023 Alice Manggi Rante Liling
20 P07220322029 Friska Dini Oktavianda
21 P07220322030 Salsabila Afhifah Suwandi
22 P07220322031 Muhammad Safran
23 P07220322032 Nadira Nazwa Ananda
24 P07220322033 Vania Nadia Indrasari
25 P07220322034 Sitti Nurbaya Febriani
26 P07220322035 Galih Citra Putri
27 P07220322039 Putri Nur Lailah
28 P07220322040 Nur Chairunnisa Kinanti
29 P07220322041 Evita Maharani
30 P07220322043 Aprillyana Prihatini
31 P07220322044 Nur Rahmawati
32 P07220322048 Febriani
33 P07220322054 Gracella Meiliana Putri
Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PP.03.03/F.XLII/02355/2024
Tanggal : 22 Februari 2024

Capaian Pembelajaran

Mata Ajar Bahan Kajian

Keperawatan Materni
tas
Keperawatan Anak
1. Asuhan keperawatan pada ibu hamil: hyperemis, HAP (abostus, Plasenta
Previa, Solutio plasenta, ruptur uteril) anemia, preeklamsia, KET
2. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
3. Asuhan keperawatan pada ibu post partum
4. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi dan
keluarga berencana
1. Asuhan keperawatan pada anak sehat
2. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigen
patologis system pernafasan dan kardiovaskuler: aspiksia, asma, pneumonia,
bronchiolitis, difteri pertussis, penyakit jantung bawaan ( PJB ), leukemia,
thalassemia, hemophilia dan anemia
3. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolist patologis dari system perkemihan, pencernaan dan
vaskuler: diare, DHF, dan nefrotik syndrome
4. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi patologis dari system pencernaan dan metabolic endokrin: KKP, stunting,
obesitas, thypoid dan DM juvenile
5. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan aktivitas
patologis dari system persyarafan dan muskoloskletal; cerebral palcy,
hydrocheplalus, scoliosis, poliomyelitis dan CTEV.
6. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan aman/nyaman
patologis dari system termogulasi, imun, sensori dan keganasan: kejang
demam, lymphoma, OMA, masoiditis, retinoblastoma dan campak
7. Konsep asuhan keperawatan pada bayi resiko tinggi ; BBLR dan hiperbilirubin
8. Asuhan keperawatan pada anak dengan kebutuhan khusus retardasi mental,
down syndrome, autism dan child abuse.
9. asuhan keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan kebutuhan
eliminasi patologis dari system pencernaan dan kemih/kelainan kongenital/peri
operatif care; hisfrung, atresia ani, labiopalatoschzisis dan hipospadia

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : PP.03.03/F.XLII/02355/2024
Tanggal : 22 Februari 2024

Capaian Pembelajaran

Mata Ajar Bahan Kajian

Keperawatan 1. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan oksigen akibat
Medikal Bedah patologis sistem pernafasan dan cardiovaskuler: ISPA, COPD, cor pulmonale,
effusi pleura, TBC, CAD,dekompensasi kordis, hipertensi, anemi, gangguan
pembuluh darah perifer, DHF
2. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan cairan patologis sistem
perkemihan dan metabolik endokrin pielonepritis, glomerulonepritis, neprotik
syndrome, batu saluran kemih, gagal ginjal, diabetes insipidus
3. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan nutrisi patologis sistem
pencernaan dan metabolik endokrin: ulkus peptikum, gastroenteritis, thypus
abdominalis, colitis,hemoroid, Hepatitis, obstruksi intestinal, dan DM
4. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan eliminasi patologis
system pencernaan dan perkemihan. konstipasi, inkontinensia urin/alvi,
hypertropi prostat, batu ginjal/buli, Ca ginjal/buli, gagal ginjal dan Ca kolon
5. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan aktifitas patologis
sistem muskuloskletal, persarafan dan indera: Osteomielitis, osteoporosis,
fraktur, amputasi, stroke, enchepalitis, meningitis, trauma kepala, trauma
medulla spinalis, polio, tetanus, katarak, glaucoma
6. Asuhan Keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan istirahat dan tidur
patologis system persarafan dan integument: nyeri, gangguan tidur (insomnia)
7. Asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan keseimbangan suhu
tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh: hipertermi dan hipotermi
8. Asuhan keperwatan pada pasien gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman
patologis sistem integumen dan sistem immune: luka bakar, dermatitis, reaksi
obat dan alergi, SLE. AIDS
9. Asuhan keperawatan Periopratif

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

a r . L
L n : 0 I
a 4 P 3 I
m N P / /
p o . F 0
i m 0 . 2
r o 3 X 3

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
Nomor : PP.03.03/F.XLII/02355/2024
Tanggal : 22 Februari 2024

JADWAL ROTASI PBK MK. KEPERAWATAN MATERNITAS, KEPERAWATAN ANAK, KMB DAN KEPERAWATAN JIWA
MAHASISWA TINGKAT II JALUR UMUM SEMESTER IV ( EMPAT )
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PJJ POLTEKKES KEMENKES KALTIM
TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024

April Mei Juni

No Nama Mahasiswa 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMgSnSlRbKmJmSbMg
KELOMPOK I
1 Gracella Meiliana Putri L L L L L L L L
2 Putri Nur Lailah
3 Nur Chairunnisa Kinanti Keperawatan Keperawatan
KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr.
4 Evita Maharani Kep Jiwa RSUD Kep Jiwa RSUD Anak RSUD Dr. Maternitas RSUD
Kanujoso Kanujoso Kanujoso Kanujoso
5 Nur Rahmawati ATMA HUSADA ATMA HUSADA Kanujoso Dr. Kanujoso
Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo
6 Febriani Djatiwibowo Djatiwibowo
7 Vania Nadia Indrasari
8 Ni Putu Jovanka Angelina
KELOMPOK II
1 Nabella Octaviyani
2 Najwa Thohiroh
3 Raiyan Zaki Dhiaurrahman Keperawatan Keperawatan
KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr.
4 Arriya Gading Kep Jiwa RSUD Kep Jiwa RSUD Anak RSUD Dr. Maternitas RSUD
Rachma Dyah Puri Kanujoso Kanujoso Kanujoso Kanujoso
5 ATMA HUSADA ATMA HUSADA Kanujoso Dr. Kanujoso
Octaviani Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo
6 Windiya Lestari Djatiwibowo Djatiwibowo
7 Hidayaturrahman
8 Dara Anas Sartika
KELOMPOK III
1 Laila Shariva Najwa
2 Musdalimah
3 Alice Manggi Rante Liling Keperawatan Keperawatan
KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr.
4 Salsabila Afhifah Suwandi Anak RSUD Dr. Maternitas RSUD Kep Jiwa RSUD Kep Jiwa RSUD
Kanujoso Kanujoso Kanujoso Kanujoso
5 Muhammad Safran Kanujoso Dr. Kanujoso ATMA HUSADA ATMA HUSADA
Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo
6 Sitti Nurbaya Febriani Djatiwibowo Djatiwibowo
7 Nadira Nazwa Ananda
8 Vania Nadia Indrasari
KELOMPOK IV
1 Devy Ariani
2 Nasywaa Caesa Amanda
3 Novel Rio Rangga
4 Muhammad Riqo Prasetyo Keperawatan Keperawatan
KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr. KMB RSUD Dr.
Anak RSUD Dr. Maternitas RSUD Kep Jiwa RSUD Kep Jiwa RSUD
5 Olga Mutiara Bintang Kanujoso Kanujoso Kanujoso Kanujoso
Kanujoso Dr. Kanujoso ATMA HUSADA ATMA HUSADA
6 Friska Dini Oktavianda Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo Djatiwibowo
Djatiwibowo Djatiwibowo
7 Nadira Nazwa Ananda
8 Galih Citra Putri
9 Aprillyana Prihatini

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
Nomor :PP.03.03/F.XLII/02355/2024
Tanggal : 22 Februari 2024
KALENDER AKADEMIK SEMESTER GENAP
PRODI D III PJJ KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

NO WAKTU SEMESTER IV
A 02 Jan 2024 s.d 05 Jan 2024 REGISTRASI AKADEMIK SMT GENAP
1 08 Jan 2024 s.d 12 Jan 2024 Tutorial Teori
2 15 Jan 2024 s.d 19 Jan 2024 BTCLS
3 22 Jan 2024 s.d 26 Jan 2024 Tutorial Teori
4 29 Jan 2024 s.d 02 Feb 2024 Vilep/BTCLS
5 05 Feb 2024 s.d 09 Feb 2024 Tutorial Teori
6 12 Feb 2024 s.d 16 Feb 2024 Tutorial Teori
7 19 Feb 2024 s.d 23 Feb 2024 Penilaian Akhir Semester (PAS)
8 26 Feb 2024 s.d 1 March 2024 Tutorial Onsite
9 4 March 2024 s.d 8 March 2024 Tutorial Onsite
10 11 March 2024 s.d 15 March 2024 OSCE
11 18 March 2024 s.d 22 March 2024 Praktik Klinik Maternitas / Anak (PKM)
12 25 March 2022 s.d 29 March 2024 Praktik Klinik Maternitas / Anak (PKM)
13 01 Apr 2024 s.d 05 Apr 2024 Libur Lebaran
14 08 Apr 2024 s.d 12 Apr 2024 Libur Lebaran
15 15 Apr 2024 s.d 19 Apr 2024 Praktik Klinik Anak / Maternitas ( RS)
16 22 Apr 2024 s.d Praktik Klinik Anak / Maternitas ( RS)
17 29 Apr 2024 s.d 3 Mei 2024 Dies Natalis
18 6 May 2024 s.d 10 May 2024 Praktik Klinik KMB
19 13 May 2024 s.d 17 May 2024 Praktik Klinik KMB
20 20 May 2024 s.d 24 May 2024 Praktik Klinik KMB
21 27 May 2024 s.d 31 May 2024 Praktik Klinik KMB
22 3 June 2024 s.d 7 June 2024 Praktik Klinik Jiwa
23 10 June 2024 s.d 14 June 2024 Praktik Klinik Jiwa
24 17 June 2024 s.d 21 June 2024 Remedial
25 24 June 2024 s.d 28 June 2024 Yudisium & Registrasi Akademik SMT Ganjil
26 JULI
28 Juli sd Agustus 2024
29 Agustus sd September 2024
30 Oktober

Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Kalimantan Timur,

${ttd}

Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN