KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN MUTASI Madrasah/Sekolah INDUK PTK NON-PNS

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201409221508
SM01b
Tanggal : 18 Januari 2024
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Mutasi ke
Admin SIMPATIKA Madrasah/Sekolah Induk
di Kantor Kementerian Agama oleh PTK NON-PNS
Kab. Bondowoso - Prov. Jawa Timur

Dengan hormat,
Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama NANANG QAZIM

PegID 20593979196002

Kode Formulir 5OF9BJ

menyatakan diri bahwa saya telah DIPINDAHKAN (MUTASI) ke Instansi Induk baru, sebagai berikut:

Instansi MAN BONDOWOSO

NPSN 20580164

Lokasi Kab. Bondowoso - Prov. Prov. Jawa Timur

Tanggal Mutasi 18 Januari 2024

Beserta surat ini, saya sertakan lampiran:

1 Copy SK Penugasan yang menunjukkan Satminkal baru PTK tersebut

1 Cetak Surat Pengajuan Mutasi Sekolah Induk SM01a/b/c

Sesuai penyataan di atas, saya mohon bantuan saudara Administrator untuk memverifikasi dan memvalidasi
kelengkapan pengajuan mutasi saya ini.

Terima kasih.

Mengetahui, Kab. Bondowoso, 18 Januari 2024

Kepala Instansi Induk Asal,
Hormat saya,

( ....................................... ) NANANG QAZIM

MAS AL FARUQ TAMAN
Kab. Bondowoso - Prov. Prov. Jawa Timur

Catatan untuk PTK yang mengajukan:

- Tanda Tangan Kepala Instansi harus dibubuhi stempel resmi instansi.
- Pastikan Anda mendapat sebuah Surat Pengantar (SM02) atau Surat Tanda Bukti Mutasi (SM03) dari Admin.