SURAT IZIN BELAJAR

No. 025/MIS.DU/PNJ/TBB/V/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : M. Ali Mashudi, M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl. Gajah Mada No. 216 Panaragan Jaya
Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Tulang Bawang Barat
No. Handpone : 0822-4767-5778

Dengan Ini menyatakan Telah Memberikan izin belajar kepada :

Nama : Zahra Putri Amalia

NIP :-
Telepon/HP : 0856-6428-3834
Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku di Kampus UT (Universitas Terbuka).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Panaragan Jaya, 02 Mei 2024

Kepala Madrasah

M. Ali Mashudi, M.Pd.

 SURAT IZIN BELAJAR
No. 026/MIS.DU/PNJ/TBB/V/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : M. Ali Mashudi, M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl. Gajah Mada No. 216 Panaragan Jaya
Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Tulang Bawang Barat
No. Handpone : 0822-4767-5778

Dengan Ini menyatakan Telah Memberikan izin belajar kepada :

Nama : Fita Aprilia Kurnia Wati

NIP :-
Telepon/HP : 0857-8393-8160
Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Indonesia

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku di Kampus UT (Universitas Terbuka).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Panaragan Jaya, 02 Mei 2024

Kepala Madrasah

M. Ali Mashudi, M.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Zahra Putri Amalia

Tempat Tanggal Lahir : Pulung Kencana, 26 September 2005

Tempat Tugas (Madrasah) : MI Darul Ulum Panaragan Jaya

Alamat : Panaragan Jaya

No Telepon : 0856-6428-3834

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif
menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru MI
Darul Ulum Panaragan Jaya dengan beban kerja 12 JTM/minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

.Panaragan Jaya, 02 Mei 2024

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

Zahra Putri Amalia

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Fita Aprilia Kurnia Wati

Tempat Tanggal Lahir : Pulung Kencana, 02 April 2005

Tempat Tugas (Madrasah) : MI Darul Ulum Panaragan Jaya

Alamat : Panaragan Jaya

No Telepon : 0857-8393-8160

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif
menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru MI
Darul Ulum Panaragan Jaya dengan beban kerja 12 JTM/minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

.Panaragan Jaya, 02 Mei 2024

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

Fita Aprilia Kurnia Wati