FORMULIR 1.

PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR)
POLA PEMBIBITAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
No KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Alamat sesuai KTP/KK :
Perguruan Tinggi yang dipilih :
Program Studi :
No Hp :
Email :

dengan persetujuan Orang Tua atau Wali, Saya berminat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni (SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2024 dan bersedia mematuhi
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

A. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Saya menyatakan telah memenuhi kriteria dan melengkapi persyaratan sesuai ketentuan sebagaimana
tertuang dalam Pengumuman Nomor PG-BPSDMP 1 Tahun 2024 Tentang Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan Pada Perguruan Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan
Tahun Akademik 2024/2025.

B. KETENTUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Saya bersedia menjalani pemeriksaan Kesehatan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan fisik secara menyeluruh termasuk pengambilan
urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Kreatinin, Pemeriksaan Narkoba, HlV, Tes
Kehamilan (untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri dan Foto Thorax;
2. Bersedia mengisi Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan dan menceritakan segala riwayat penyakit
yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan fisik
menetap;
3. Tidak sedang menjalani perawatan/pengobatan dan atau mengonsumsi obat-obatan yang rutin
atau dalam jangka waktu panjang;
4. Bersedia menerima hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi kesehatan
pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan);
5. Hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan tidak dapat dipertentangkan/dibandingkan
dengan hasil pemeriksaan dari Rumah Sakit/Dokter lainnya;

(Tanda Tangan Peserta)

 6. Bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila memberikan keterangan yang keliru terkait
kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain (termasuk keterangan tinggi
badan yang tidak sesuai dengan persyaratan);
7. Bersedia untuk melepas Kawat Gigi jika diterima sebagai Taruna/Taruni;
8. Bersedia merapihkan rambut selama mengikuti seleksi serta tidak memakai minyak
rambut/foam/gel selama Tes Kesehatan guna memudahkan proses pemeriksaan;
9. Menyetujui bahwa berkas hasil pemeriksaan kesehatan tetap disimpan dan menjadi hak Panitia
SIPENCATAR.

C. KETENTUAN KETAJAMAN PENGLIHATAN DAN BUTA WARNA

Saya menyatakan memenuhi persyaratan ketajaman penglihatan dan buta warna sebagai berikut:
1. Ketajaman penglihatan normal;
2. Tidak menggunakan alat bantu ketajaman penglihatan dan buta warna;
3. Tidak memiliki kelainan BUTA WARNA baik parsial maupun total.

D. KETENTUAN KHUSUS FORMASI ORANG ASLI PAPUA (OAP)

Saya benar Orang Asli Papua (OAP) dan bersedia melampirkan Surat Keterangan Orang Asli Papua
yang dikeluarkan oleh Dewan Adat/Kepala Kampung/Lurah/Kepala Suku/Kepala Distrik di Provinsi
Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua Pegunungan/Papua Barat Daya;

E. KETENTUAN PEMBIAYAAN
Saya menyatakan bersedia membayar biaya seleksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan
yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia membayar biaya pendaftaran SIPENCATAR sesuai dengan Perguruan Tinggi yang
dipilih;
2. Bersedia membayar biaya TES SIPENCATAR (Seleksi Kompetensi Dasar, Tes Kesehatan, Tes
Kesamaptaan, Psikotes dan Wawancara) sesuai dengan TITIK LOKASI TES yang dipilih;
3. Segala biaya yang sudah dibayarkan oleh peserta TIDAK DAPAT dikembalikan.

F. KETENTUAN ADMINISTRASI
Saya menyatakan bersedia memenuhi ketentuan administrasi sebagai berikut:
1. Bersedia mengisi/memberikan surat elektronik/e-mail dan nomor telepon yang masih aktif dan
valid untuk sarana penyampaian informasi proses seleksi. Adanya keterlambatan informasi yang
diterima oleh peserta diakibatkan kesalahan penulisan alamat e-mail dan nomor telepon yang
tidak aktif, mutlak menjadi tanggung jawab peserta;
2. Kesalahan dan/atau kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung
jawab peserta;
3. Peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi dengan alasan apapun
pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur.

(Tanda Tangan Peserta)

G. KETENTUAN LAINNYA
Apabila Saya diterima menjadi Taruna/Taruni di Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan, maka
Saya menyatakan:
1. Bersedia menjaga Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan sebagai ruang belajar bersama
yang aman dari segala bentuk kekerasan;
2. Tidak melakukan segala bentuk tindakan yang melanggar nilai kesusilaan antara lain
penghinaan, fitnah, dan perilaku yang mengarah pada kekerasan seksual;
3. Tidak melakukan segala bentuk tindak kekerasan baik melalui verbal maupun nonverbal yang
melukai fisik maupun psikis, termasuk perundungan, diskriminasi, pemaksaan, dan bentuk-
bentuk kekerasan lainnya;
4. Tidak menggunakan, mengedarkan, dan menjual hal-hal yang berkaitan dengan narkotika dan
obat-obatan terlarang lainnya serta minuman keras;
5. Bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan
Kementerian Perhubungan serta bersedia untuk diberhentikan dengan TIDAK HORMAT apabila
melanggar peraturan tersebut;
6. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen, memberikan
keterangan jawaban yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran dan ketentuan-ketentuan dalam Seleksi tanpa mengajukan
keberatan/tuntutan;
7. Bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan apabila dinyatakan lulus
sesuai dengan ketentuan dan perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan dengan tidak hormat oleh Perguruan
Tinggi;
9. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Kelulusan Calon Taruna/Taruni adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang menjanjikan
kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan penipuan kepada para peserta.
Keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi. Apabila diketahui maka akan diproses sesuai dengan
hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.

Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di
lingkungan Kementerian Perhubungan bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen persyaratan
SIPENCATAR Tahun 2024.

………, tanggal ………….

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

No KTP No KTP/NIK KK