FORMULIR 1.

PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR)
POLA PEMBIBITAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : FERDY AJ PUTERA

Tempat/Tanggal Lahir : SIBOLGA, 25 APRIL 2006
No KTP/NIK KK : 1273032504060001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat sesuai KTP/KK : Jl. JEND. SUDIRMAN GG. MANGARAJA BINTANG

Perguruan Tinggi yang : POLITEKNIK PERKERETAAPIAN INDONESIA (PPI) MADIUN

dipilih
Program Studi : D-III TEKNOLOGI BANGUNAN DAN JALUR PERKERETAAPIAN (TBJP)
No Hp : 081265448122
Email : ferdyputera25@gmail.com

dengan persetujuan Orang Tua atau Wali, Saya berminat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni (SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2024 dan bersedia mematuhi
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

A. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Saya menyatakan telah memenuhi kriteria dan melengkapi persyaratan sesuai ketentuan
sebagaimana tertuang dalam Pengumuman Nomor PG-BPSDMP 1 Tahun 2024 Tentang
Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan Pada Perguruan Tinggi di Lingkungan
Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2024/2025.

B. KETENTUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Saya bersedia menjalani pemeriksaan Kesehatan dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan fisik secara menyeluruh termasuk
pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Kreatinin, Pemeriksaan
Narkoba, HlV, Tes Kehamilan (untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri
dan Foto Thorax;
2. Bersedia mengisi Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan dan menceritakan segala
riwayat penyakit yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta
adanya kelainan fisik menetap;
3. Tidak sedang menjalani perawatan/pengobatan dan atau mengonsumsi obat-obatan
yang rutin atau dalam jangka waktu panjang;
4. Bersedia menerima hasil pemeriksaan kesehatan sesuai STATUS PRESENT (kondisi
kesehatan pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan);
5. Hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan tidak dapat
dipertentangkan/dibandingkan dengan hasil pemeriksaan dari Rumah Sakit/Dokter
lainnya;
 6. Bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila memberikan keterangan yang keliru
terkait kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain (termasuk
keterangan tinggi badan yang tidak sesuai dengan persyaratan);
7. Bersedia untuk melepas Kawat Gigi jika diterima sebagai Taruna/Taruni;
8. Bersedia merapihkan rambut selama mengikuti seleksi serta tidak memakai minyak
rambut/foam/gel selama Tes Kesehatan guna memudahkan proses pemeriksaan;
9. Menyetujui bahwa berkas hasil pemeriksaan kesehatan tetap disimpan dan menjadi hak
Panitia SIPENCATAR.

C. KETENTUAN KETAJAMAN PENGLIHATAN DAN BUTA WARNA

Saya menyatakan memenuhi persyaratan ketajaman penglihatan dan buta warna sebagai
berikut:
1. Ketajaman penglihatan normal;
2. Tidak menggunakan alat bantu ketajaman penglihatan dan buta warna;
3. Tidak memiliki kelainan BUTA WARNA baik parsial maupun total.

D. KETENTUAN KHUSUS FORMASI ORANG ASLI PAPUA (OAP)

Saya benar Orang Asli Papua (OAP) dan bersedia melampirkan Surat Keterangan Orang
Asli Papua yang dikeluarkan oleh Dewan Adat/Kepala Kampung/Lurah/Kepala Suku/Kepala
Distrik di Provinsi Papua/Papua Barat/Papua Tengah/Papua Selatan/Papua
Pegunungan/Papua Barat Daya;

E. KETENTUAN PEMBIAYAAN
Saya menyatakan bersedia membayar biaya seleksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia membayar biaya pendaftaran SIPENCATAR sesuai dengan Perguruan Tinggi
yang dipilih;
2. Bersedia membayar biaya TES SIPENCATAR (Seleksi Kompetensi Dasar, Tes
Kesehatan, Tes Kesamaptaan, Psikotes dan Wawancara) sesuai dengan TITIK LOKASI
TES yang dipilih;
3. Segala biaya yang sudah dibayarkan oleh peserta TIDAK DAPAT dikembalikan.

F. KETENTUAN ADMINISTRASI
Saya menyatakan bersedia memenuhi ketentuan administrasi sebagai berikut:
1. Bersedia mengisi/memberikan surat elektronik/e-mail dan nomor telepon yang masih
aktif dan valid untuk sarana penyampaian informasi proses seleksi. Adanya
keterlambatan informasi yang diterima oleh peserta diakibatkan kesalahan penulisan
alamat e-mail dan nomor telepon yang tidak aktif, mutlak menjadi tanggung jawab
peserta;
2. Kesalahan dan/atau kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi
tanggung jawab peserta;
3. Peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan seleksi dengan
alasan apapun pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur.
G. KETENTUAN LAINNYA
Apabila Saya diterima menjadi Taruna/Taruni di Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan, maka Saya menyatakan:
1. Bersedia menjaga Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan sebagai ruang belajar
bersama yang aman dari segala bentuk kekerasan;
2. Tidak melakukan segala bentuk tindakan yang melanggar nilai kesusilaan antara lain
penghinaan, fitnah, dan perilaku yang mengarah pada kekerasan seksual;
3. Tidak melakukan segala bentuk tindak kekerasan baik melalui verbal maupun
nonverbal yang melukai fisik maupun psikis, termasuk perundungan, diskriminasi,
pemaksaan, dan bentuk-bentuk kekerasan lainnya;
4. Tidak menggunakan, mengedarkan, dan menjual hal-hal yang berkaitan dengan
narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya serta minuman keras;
5. Bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di
lingkungan Kementerian Perhubungan serta bersedia untuk diberhentikan dengan
TIDAK HORMAT apabila melanggar peraturan tersebut;
6. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen,
memberikan keterangan jawaban yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran dan ketentuan-ketentuan dalam Seleksi
tanpa mengajukan keberatan/tuntutan;
7. Bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan apabila
dinyatakan lulus sesuai dengan ketentuan dan perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan dengan tidak hormat oleh
Perguruan Tinggi;
9. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI)
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Kelulusan Calon Taruna/Taruni adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan penipuan
kepada para peserta. Keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk
apapun sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi. Apabila
diketahui maka akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan digugurkan
kelulusannya.

Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan
Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu
gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen persyaratan
SIPENCATAR Tahun 2024.

Padangsidimpuan,tanggal 27 Mei 2024

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(MERLINDA ARNOVA) (FERDY AJ PUTERA)

1273036805790001 1273032504060001