Nomor : /PM.00.02/K.

SU-29/02/2024 Padangsidimpuan, Februari 2024

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara
Pemilu 2024

Kepada Yth,
Ketua Panwaslu Kecamatan
se-Kota Padangsidimpuan
di -
Tempat

Dengan hormat,

A. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Menjadi Undang-Undang;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencegahan
Pelanggaran dan Sengketa Proses Pemilihan Umum;
3. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2022 tentang
Pengawasan Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2023 tentang
Pengawasan Kampanye Pemilihan Umum;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tahapan dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2023 tentang Kampanye Pemilihan
Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 20
Tahun 2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun
2023 tentang Kampanye Pemilihan Umum.

B. Menindaklanjuti Surat Ketua Bawaslu Provinsi Sumatera Utara Nomor 0036/PM.00.01/K.SU/1/2024

tanggal 07 Februari 2024 perihal Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara Pemilu 2024, maka
dengan ini diminta kepada Panwaslu Kecamatan agar melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Melakukan Pengawasan DPT dan DPTB:
a. Panwaslu Kecamatan menyampaikan salinan DPT kepada Pengawas TPS sebagai bahan
untuk Pencermatan DPT;
b. Pengawas TPS melakukan pencermatan terhadap DPT dan mencatat pemilih sebagai
berikut:
1) Telah Meninggal dunia;
2) Pindah Alamat Domisili;
3) Pindah Memilih;
4) Tidak dikenal atau bukan warga setempat atau bukan tidak pernah tinggal di wilayah
tersebut;
5) Telah berubah status menjadi Anggota TNI atau Polri;
6) Tidak memenuhi syarat umur pada hari pemungutan suara dan tidak pernah kawin;
7) Tidak berada di tempat dan tidak terdapat keluarga atau orang terpercaya yang dapat
dititipkan serta KPPS tidak memiliki kontak personal yang bersangkutan
c. Hasil pencermatan sebagaimana angka (2):
1) Dilaporkan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk dikoordinasikan kepada PPS agar
dicatat atau dicoret dalam DPT dan akan dimasukkan dalam daftar Form Model C.
Pemberitahuan-KPU yang dikembalikan;
2) Disampaikan kepada KPPS agar masuk dalam daftar Form Model C. Pemberitahuan-
KPU yang dikembalikan;
 -2-

3) Hasil pencermatan yang dilakukan Pengawas TPS, Panwaslu Kelurahan/Desa dan

Panwaslu Kecamatan, menjadi alat pengecekan pada penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU oleh KPPS kepada Pemilih.
2. Pengawasan Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU:
a. Mengawasi pelaksanaan penyampaian Form C. Pemberitahuan -KPU oleh KPPS dan
mencatat pemilih yang telah mendapat/menerima penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU;
b. Pencatatan hasil pengawasan penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU memuat
data sebagai berikut: Nama Pemilih, tanggal penyampaian oleh KPPS, bentuk serahterima
(langsung, diwakilkan, dokumen eletronik) dan bukti penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU (Tabel 1. Form pengawasan penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU);
c. Melakukan pengecekan secara sampling kepada pemilih yang telah menerima Form Model
C. Pemberitahuan-KPU, apakah benar sudah menerima Form Model C. Pemberitahuan-
KPU, diterima secara langsung atau dititipkan kepada keluarga atau pihak lain yang
dipercaya atau melalui dokumen eletronik;
d. Pengecekan secara sampling dilakukan sejak disampaikannya Form Model C.
Pemberitahuan-KPU kepada Pemilih sampai tanggal 11 Februari 2024;
e. Jika pengecekan sebagaimana angka (3) ditemukan ketidaksesuaian, maka Pengawas TPS
menyampaikan saran perbaikan kepada KPPS;
f. Memastikan jumlah Form Model C. Pemberitahuan-KPU yang sudah disampaikan kepada
Pemilih dan jumlah Form Model C. Pemberitahuan-KPU yang belum disampaikan kepada
Pemilih oleh KPPS per tanggal 11 Februari 2024;
g. Mencatat Keterangan yang menjadi penyebab belum disampaikan Form Model C.
Pemberitahuan-KPU kepada Pemilih, dengan mencatat informasi jumlah Pemilih dalam
DPT yang telah disampaikan/telah diterima Pemilih, Keterangan pengembalian Form C.
Pemberitahuan. (Tabel 2. Data penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU
sampai tanggal 13 Februari 2024);
h. Pengawas TPS melakukan pengecekan secara sampling terhadap data Pemilih yang belum
menerima Form Model C. Pemberitahuan-KPU. Jika ditemukan tidak sesuaian, maka
disampaikan kepada KPPS untuk dilakukan perbaikan;
i. Pengawas TPS mengawasi apakah terdapat pemilih dalam DPT yang meminta langsung
Form Model C. Pemberitahuan-KPU kepada KPPS pada tanggal 12 dan 13 Februari 2024
hingga Pukul 17.00 WIB kepada KPPS;
j. Pengawas TPS mencatat data penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU akhir
pada tanggal 13 Februari 2024 pukul 17.00 WIB. (Tabel 2. Data penyampaian Form
Model C. Pemberitahuan-KPU sampai tanggal 13 Februari 2024);
k. Data hasil pengawasan penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU menjadi alat
pengecekan atau pembanding pada daftar hadir di TPS (Form C. Daftar Hadir DPT-KPU)
pada hari pemungutan suara.
3. Panwaslu Kelurahan/Desa merekapitulasi Hasil Rekapitulasi Penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU Pengawas TPS. (Tabel. 3 Rekapitulasi Penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU);
4. Panwaslu Kecamatan Merekapitulasi hasil rekapitulasi Penyampaian Form Model C.
Pemberitahuan-KPU Panwaslu Kelurahan/Desa. (Tabel. 4 Rekapitulasi Penyampaian Form
Model C. Pemberitahuan-KPU);

5. Alat Kerja Pengawasan Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU sebagaimana

dimaksud pada lampiran disampaikan paling lambat tanggal 13 Februari 2024.

C. Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan.

KETUA,

RATNO AFANDI, S.Pd.I, M.Si, C.Med

Tembusan Yth.
Ketua Bawaslu Provinsi Sumatera Utara
 Lampiran Surat Ketua Bawaslu Kota Padangsidimpuan
Nomor : /PM.00.02/K.SU-29/2/2024
Tanggal : Februari 2024
Alat Kerja Pengawasan Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan

Tabel. 1
Pengawasan Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU
No. TPS :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nama Pengawas TPS :
Tanggal Penyerahan C. Pemberitahuan
Bentuk Penyerahan
(februari 2024)
No. Nama Pemilih dalam DPT
Dokumen Titip kepada Pihak Bukti
7 8 9 10 11 12 13 Lansung
eletronik lain Ada/tidak ada
1
2
Dst.
Tabel. 2
Rekapitulasi Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU Pertanggal 11 Feb 2024
No. TPS :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nama Pengawas TPS :
Rekapitulasi Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU Pertanggal 11 Feb 2024
Jumlah C. Pemberitahuan-KPU
Pengembalian dikarenakan
Jumlah
Telah Tidak bisa
Pemilih Telah
disampaikan/telah Dikembalikan Pindah ditemui dan Keterangan
Dalam DPT meninggal Pindah Memilih Tak Dikenal Lain-lain
diterima Domisili tidak bisa tambahan
dunia
dititip

Rekapitulasi Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU Pertanggal 13 Feb 2024 sampai Pukul 17.00 WIB
Jumlah C. Pemberitahuan-KPU
Pengembalian dikarenakan
Jumlah
Telah Tidak bisa
Pemilih Telah
disampaikan/telah Dikembalikan Pindah ditemui dan Keterangan
Dalam DPT meninggal Pindah Memilih Tak Dikenal Lain-lain
diterima Domisili tidak bisa tambahan
dunia
dititip
Tabel. 3 Rekapitulasi Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nama PKD/L :

Jumlah C. Pemberitahuan-KPU
Jumlah Pengembalian dikarenakan
Pemilih Telah Tidak bisa
TPS Telah
Dalam disampaikan/telah Dikembalikan Pindah Pindah ditemui dan Keterangan
meninggal Tak Dikenal Lain-lain
DPT diterima Domisili Memilih tidak bisa tambahan
dunia
dititip
1
2
Dst.
Tabel. 4 Rekapitulasi Penyampaian Form Model C. Pemberitahuan-KPU
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nama Panwaslu Kecamatan :

Jumlah C. Pemberitahuan-KPU
Jumlah Pengembalian dikarenakan
Kel/ Pemilih Telah Tidak bisa
TPS Telah
Desa Dalam disampaikan/telah Dikembalikan Pindah Pindah Tak ditemui dan Keterangan
meninggal Lain-lain
DPT diterima Domisili Memilih Dikenal tidak bisa tambahan
dunia
dititip