Sunday Indonesia

PT Sunday Insurance Indonesia

Centennial Tower, Lantai 38, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 24 & 25, Jakarta 12930, Indonesia
T: 021 2295 8080 E: cs@sundayinsurance.co.id W: sundayinsurance.co.id

Group Health Claim Form.

FORM CODE: Inpatient, Outpatient, Maternity, Dental & Vision Claim Form
Form should be filled in correctly completely and clearly. Claim is only going to be processed if all supporting documents are attached.
Formulir ini harus diisi dengan lengkap, benar dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah
dilengkapi.

Information of participant/Informasi Kepesertaan

Company’s name/Nama Perusahaan

Employee’s name/Nama Karyawan

Patient’s name/Nama Pasien

Membership card number/Nomor Kartu Peserta

Medical resume/Resume Medis

Service date/Tanggal Pelayanan
-
d d mm y y y y d d mm y y y y
Type of benefit/Jenis Manfaat Inpatient/Rawat Inap Dental/Rawat Gigi Vision/Kacamata

Outpatient/Rawat Jalan Maternity/Kehamilan

Anamnesis/Anamnesa

General complaint/Keluhan Umum

Since when has the patient had these

complaints/symptoms?/Sejak kapan pasien
mengalami keluhan/gejala tersebut?
Are there other diseases related to the current
condition, since when?/Adakah penyakit lain yang
berhubungan dengan kondisi saat ini, sejak kapan?

Treatment that has been given before/

Pengobatan yang telah diberikan sebelumnya

If you require hospitalization, what are the medical indications for hospitalization:
Jika memerlukan rawat inap, apakah indikasi medis untuk Rawat Inap tersebut:

Physical examination/
Pemeriksaan Fisik

Supporting medical check up/

Pemeriksaan Penunjang

Therapy/
Terapi

Medical treatment/
Tindakan Medis

1
First diagnosis/Diagnosa Utama

Additional diagnosis/Diagnosa Tambahan

What are the main/additional diagnoses Congenital/hereditary disorders/ Fertility/Infertility/ Maternity/

related to/ Kelainan bawaan/keturunan Kesuburan/Ketidaksuburan Kehamilan
Apakah diagnosa utama/tambahan berhubungan
dengan Cosmetic/ Mental health/ Sexually transmitted disease/
Kosmetik Kejiwaan Penyakit menular seksual

Hormonal

Statement of Truth/Data Validity/Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Data

I certify truthfully that the information provided in this form is correct.
Saya menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formuir ini adalah benar.

Signed/Ditandatangani

d d m m y y y y

Signature and patient’s name Doctor’s signature & stamp

Tanda Tangan dan Nama Pasien Tanda Tangan Dokter & Stempel