BAB I PENDAHULUAN I.1.

Latar Belakang
Menurut Price dan Wilson (1995) dialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (alat dialisis) ke dalam dialisat (Tisher & Wilcox, 1997). Alat dialisis juga dapat digunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran semipermeabel. Hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997). Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan (NKF, 2006). Pasien hemodialisa sangatlah tergantung dengan mesin semasa sisa umurnya. Dalam pelaksanaan hemodialisa sangatlah banyak komplikasi dan kemungkinan yang terjadi, sehingga diperlukan asuhan keperawatan untuk membantu pasien menjalani hemodialisa dengan komplikasi yang minimal.

I.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, prinsip hemodialisa, indikasi, kontrindikasi, komplikasi, dari hemodialisa.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI
Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokularyang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia di bawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.11 Massa tumor di retina dapat tumbuh ke dalam vitreus (endofilik) dan tumbuh menembus ke luar (eksofilik).11 Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degenerative, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4% 7%.11

II.2. ANATOMI
Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsang cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel epitel pigmen retina dan terdiri atas lapisan:12,13 1. Lapisan epitel pigmen. 2. Lapisan fotoreseptor merupakan lesi terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut. 3. Membran limitan eksterna yang merupakan membrane ilusi. 4. Lapisan nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.

5. Lapisan pleksiform luar merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. 6. Lapis nucleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. 7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion. 8. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua,

9. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah saraf optic. 10. Membran limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kecil.

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan akhirnya di tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata berada sekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada system temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan membran Bruch, khoroid, dan sclera. Retina menpunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0.23 mm pada kutub posterior. Ditengah-tengah retina posterior terdapat makula. Di tengah makula terdapat fovea yang secara klinis merupakan cekungan yang memberikan pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop.12,13 Retina menerima darah dari dua sumber : khoriokapiler yang berada tepat di luar membrana Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina, serta cabang-cabang dari arteri retina sentralis yang memperdarahi dua per tiga sebelah dalam.14,15 Fisiologi Retina Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling tajam. Di retina perifer, banyak fotoreseptor dihubungkan ke sel ganglion yang sama, dan diperlukan sistem pemancar yang lebih kompleks. Akibat dari susunan seperti itu adalah bahwa makula terutama digunakan untuk penglihatan sentral dan warna ( penglihatan fototopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).14,15 Proses Melihat Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses
5

penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung redopsin, yang merupakan suatu pigmen penglihatan fotosensitif yang terbentuk sewaktu molekul protein opsin bergabung dengan 11-sis-retinal. Sewaktu foton cahaya diserap oleh rodopsin, 11-sis-retinal segera mengalami isomerisasi menjadi bentuk ali-trans. Redopsin adalah suatu glikolipid membran yang separuh terbenam di lempeng membram lapis ganda pada segmen paling luar fotoreseptor. Penyerapan cahaya puncak oleh terjadi pada panjang gelombang sekitar 500 nm, yang terletak di daerah biru-hijau pada spektrum cahaya. Penelitian-penelitian sensitivitas spektrum fotopigmen kerucut memperlihatkan puncak penyerapan panjang gelombang di 430, 540, dan 575 nm masing-masing untuk sel kerucut peka-biru, -hijau, dan merah. Fotopigmen sel kerucut terdiri dari 11-sis-retinal yang terikat ke berbagai protein opsin.15 Penglihatan skotopik seluruhnya diperantarai oleh fotoreseptor sel batang. Pada bentuk penglihatan adaptasi gelap ini, terlihat bermacam-macam nuansa abu-abu, tetapi warna tidak dapat dibedakan. Sewaktu retina telah beradaptasi penuh terhadap cahaya, sensitivitas spektral retina bergeser dari puncak dominasi rodopsin 500 nm ke sekitar 560 nm, dan muncul sensasi warna. Suatu benda akan berwarna apabila benda tersebut mengandung fotopigmen yang menyerap panjang-panjang gelombang dan secara selektif memantulkan atau menyalurkan panjang-panjang gelombang tertentu di dalam spektrum sinar tampak (400-700 nm). Penglihatan siang hari terutama diperantarai oleh fotoreseptor kerucut, senjakala oleh kombinasi sel kerucut dan batang, dan penglihatan malam oleh fotoreseptor batang.15

II.3. PATOFISIOLOGI
Konsep histogenesis yang paling banyak dari retinoblastoma menyatakan bahwa umumnya timbul dari sel prekursor multipotential (mutasi pada lengan panjang kromosom 13 band 13q14) yang dapat berkembang menjadi hampir semua jenis sel retina dalam atau luar. Intraokuler, tersebut menampilkan berbagai pola pertumbuhan, yang telah digambarkan sebagai diuraikan di bawah ini.16
1. Pertumbuhan endofit

Pertumbuhan endofit terjadi ketika tumor menerobos membran pembatas internal dan memiliki gambaran massa putih-krim menunjukkan tidak ada permukaan pembuluh atau pembuluh kecil tumor tidak teratur. Pola pertumbuhan ini biasanya terkait dengan pembibitan vitreous, fragmen dimana kecil jaringan kecil menjadi terpisah dari tumor utama. Dalam beberapa kasus, pembibitan vitreous mungkin luas dan memungkinkan sel tumor untuk terlihat sebagai massa bulat mengambang di vitreous dan ruang anterior, simulasi endophthalmitis atau iridoksilitis, dan menghalangi massa utama. deposito sekunder atau pembenihan sel tumor ke area lain dari retina mungkin membingungkan dengan tumor multicentric.16
2. Pertumbuhan exophytic

pertumbuhan Exophytic terjadi di dalam ruang subretinal. Pola pertumbuhan ini sering dikaitkan dengan akumulasi cairan subretinal dan ablasi retina. Sel-sel tumor dapat menyusup melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menyerang pembuluh darah salah satu atau saraf silia atau pembuluh. Pembuluh retina yang tercatat meningkat dalam kaliber dan tortuositas karena mereka menimpa massa.16
3. Pertumbuhan diffuse infiltrasi

subtipe langka yang terdiri dari 1,5% dari semua retinoblastomas. Hal ini ditandai oleh sebuah infiltrasi yang relative infiltrat datar pada retina oleh sel tumor tetapi tanpa massa tumor diskrit. The obvious white mass seen in typical retinoblastoma rarely occurs. Massa putih jelas terlihat pada khas retinoblastoma jarang terjadi. Tumbuh lambat dibandingkan dengan khas retinoblastoma.16
7

II.4. ETIOLOGI Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan.11

II.5. DIAGNOSIS II.5. a. Anamnesa1

Pada saat pemeriksaan awal, dapatkan riwayat keluarga dengan seksama.11

Menanyakan kepada orang tua tentang adanya retinoblastoma dalam keluarga. Menanyakan riwayat tumor mata, enukleasi sebelumnya, atau keganasan di masa kecil di salah satu anggota keluarga. Hanya sekitar 5% dari pasien penderita penyakit ini memiliki sejarah keluarga yang positif. Sejumlah besar pasien dengan retinoblastoma (95%) tidak memiliki riwayat keluarga sebelumnya, termasuk mereka yang memiliki bentuk herediter bilateral dari penyakit.

II.5. b. Gambaran Klinis

Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yarang diturunkan melalui genetik gejala klinis dapat muncul lebih awal.2,3,7,10 1. Leukokoria Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut seperti mata kucing. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.
8

Gambar 1. Perubahan mata pada Retinoblastoma 2. Strabismus Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar. 3. Mata merah Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis 4. Buftalmus Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat .tumor yang bertambah besar. 5. Pupil midriasis Terjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik 6. Proptosis Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.

Gambar 2. Retinoblastoma yang menyebabkan mata menonjol keluar

II.5.c. Pemeriksaan Penunjang

1. Biopsi Dengan melakukan biopsi jarum halus maka tumor dapat ditemukan jenisnya. Namun demikian tindakan ini dapat menyebabkan terjadinya penyebaran sel tumor sehingga tindakan ini jarang dilakukan. 2. Pemeriksaan dengan anestesi umum Bertujuan untuk melakukan pemeriksaan bola mata secara baik, yaitu menentukan diameter kornea, tekanan intra okular, pemeriksaan funduskopi serta melihat pembuluh darah atau neovaskularisasi 3. Floresensi Angiografi 4. Ultrasonografi Untuk melihat klasifikasi dan ukuran tumor 5. Computerized Tomography (CT scan) Untuk melihat adanya klasifikasi, ukuran serta perluasan tumor 6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

10

Baik untuk melihat adanya klasifikasi, ukuran dan perluasan tumor 7. Lumbal Pungsi Pada pemeriksaan patologi anatomi akan terlihat adanya sel-sel tumor. Prognosa dan survival rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat didiagnosis. Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Reese Ellsworth, yaitu:2,7 Grup 1a : Tumor soliter ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator. 1b : Tumor multipel ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakarrg ekuator. 2a : Tumor soliter ukuran dibelakang ekuator. 2b : Tumor multipel ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau

dibelakang ekuator. 3a 3b : Beberapa lesi pada anterior sampai ekuator. : Tumor soliter ukuran 10 diameter papil nervus optikus di posterior sampai ekuator. 4a 4b 5a 5b : Tumor multipel Iebih dari 10 diameter papil nervus optikus. : Beberapa lesi dari anterior ke oraserata. : Tumor masif setengah atau lebih retina. : Vitreous seeding

11

II.6. PENATALAKSANAAN
Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh.1,5 1. Fotokoagulasi laser Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuuh darah yang menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan. 2. Krioterapi Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan. 3. Thermoterapi Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil 4. Radioterapi Dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kerah korpus vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinervasi kearah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi

12

bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190 200 cGy dengan total dosis 4000 5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu. 5. Kemoterapi Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khorid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan tindakan radioterapi.5 Retinoblastoma Study Group menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Teknik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah :
a. Kemotermoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan

termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus.6 b. Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik. 6. Enukleasi bulbi Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dapat dibagi : 1. Tumor kecil

13

Ukuran tumor kecil dari 2 diametar papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus viterus atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterpi, korioterapi dan kemoterapi. 2. Tumor medium a. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus

terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, juga dipergunakan untuk tumor-tumor yang sudah mengalami regresi. b. c. Kemoterapi Radioterapi, sebaiknya hal ini dihindarkan karena komplikasinya dapat

mengakibatkan katarak, radiasi retinopati. 3. Tumor besar a. Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan lokal seperti krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk menghindarkan enukleasi atau radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila terdapat tumor yang kecil pada mata sebelahnya. b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor yang diffuse pada segmen posterior bola mata dan yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi 4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstra okuler maka dilakukan eksenterasi dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 5. Tumor yang sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja.

14

II.8. PROGNOSIS
Kanker yang menyerang penderita retinoblastoma berada di dalam mata (intraokular) dan kemudian dapat keluar dari bola mata (ekstraokular). Makin besar ukuran tumor berarti makin lanjut stadium tumor tersebut. Penderita tumor ekstraokular memiliki harapan hidup lebih kecil, karena tumor menyebar ke susunan saraf pusat serta ke organ tubuh lain.8,9,10 Bila diketahui pada stadium awal, penglihatan penderita dan mata penderita dapat diselamatkan. Pengangkatan Kanker memberikan Prognosa yang baik.3,4,9,10

15

BAB III KESIMPULAN

1. Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokularyang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia di bawah lima tahun. 2. Penyebab retinoblastoma dikarenakan kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan.
3. Gambaran klinis dari retinoblastoma adalah leukokoria, strabismus, mata merah,

buftalmus, pupil midriasis dan proptosis. 4. Pemeriksaan yang bias dilakukan adalah biopsy, floresensi angiografi, ultrasonografi, CT Scan, MRI dan lumbal fungsi. 5. Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh. 6. Penderita tumor ekstraokular memiliki harapan hidup lebih kecil daripada penderita tumor intraokular.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. Abramson DH, Schelfer AC, Transpupillary Thermotherapi as initial treatment for Small Intra Oculer Retinoblstoma. Ophtalmology 2004; 3:984-991. Abraham DH, Retinoblastoma : Diagnosis and Management CA : A Cancer journal for clinicians 1982; 23: 130-142. Balasubramava R, Pushker N. Atypical Presentation of retinoblastoma. Journal Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2004; 24:16-24. Elyworth RM, Boxrud CA, Retinoblastoma In : tasman W, Jeager E. A. Eds. Duanes Clinical Ophthalmology. Vol III. Chap 35 . Livincott-Raven Publisher. New York: 1997:1-19. Galindo CR, Wilson MW, Haik BG. Treatment of metastatic retinoblastoma , Ophthalmology 2003; 110: 1237-1240. Gunduz K, Gunaep I, Yalcinda N. Causes of Chemoreduction failure in retinoblastoma and analysis of associated factor leading to evantual treatment with external beam radioteraphy and enucleation. Ophthalmology 2004; 3: 1917-1924. Halvesten EM, Knith KR, Ellis FD. Retinoblastoma, J Pediatric Ophthalmol and Strabismus 1987; 24: 296-300. Hanski JJ. Intraocular tumors, in : Clinical Ophthalmology A System Approach 5th ed Butterworth-Heinemann : 2003: 334-340. Shields CL Gorry T, Shields JA,. Out Come of Eyes with Unilateral Sporadic Retinoblastoma Base on the initial external findings by the family and the Pediatrician. J.Pediatric Ophthalmol and Strabismus 2004; 41: 134-9.

5. 6.

7. 8. 9.

10. Shanmunugam MP, Biswas J. The Clinical Spectrum and Treatment Out Come of Retinoblastoma in Indian Children, J.Pediatric Ophthalmol and Strabismus 2005; 42: 7581. 11. Mansjoer Arif dan kawan-kawan. Kapita Selekta Kedokteran. Ilmu Penyakit Mata.Edisi ketiga Jilid 1. Penerbit Media Aesculapius FKUI. Jakarta. 2001. Halaman: 75.
12. Degenerasi Makula. IDI Online-Iptek Kedokteran. http://www.idionline.org/iptek-isi.php? news_id=623. (diakses tanggal 25 februari 2011). 13. Degenerasi Makula dan Mata Anda. Klinik Mata Nusantara Online. http://www.klinikmatanusantara.com/degenerasi.php (diakses tanggal 25 februari 2011). 14. Sidarta I,. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilmu Penyakit Mata Edisi ketiga. Jakarta : BPFKUI. 2006. 15. Hardy RA,. Retina dan Tumor Intraokuler. Dalam : Vaughan D.G, Asbury T., Riordan E.P, Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. 2000.

17

16. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overview. Tanggal: 22 Februari 2011.

18