NOMOR STATISTIK SEKOLAH
Sekolah Dasar : Negeri 21 Tumijajar
Alamat : Kampung Dayasakti Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NO : 421/78/III.I/SDN-21//TJ/TBB/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 21 Tumijajar Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIDHO SAPUTRA
Nomor Induk /Nisn : 3161/ 3154702996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Siswa Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :
Nama : Tukimin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dayasakti
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu Sekolah SD Negeri BEKASI JAYA 4
Alamat : Jl. KH. Mas Mansyur No. 122, RT.007/RW.002
Kec : Bekasi Timur
Kab/Kota Madia : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Dengan alasan ikut orang tua, bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang
bersangkutan, dan surat permohonan pindah orang tua /wali murid.
Dayasakti, 12 Oktober 2024
Kepala SDN 21 Tumijajar
ASTRIDA, S.Pd
NIP 197108311999032003
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap di isi dan lembar kedua dikirim
kepada kami.
___________________________________________________________________________________
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………………………...
KABUPATEN : ……………………………………………………………...
PROVINSI : ………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ………………………………………………………………
DI KELAS : ………………………………………………………………
Kepala Sekolah
_____________
