KOP SEKOLAH
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
NIP :
Instansi :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
NIP :
Satuan Pendidikan :
NPSN :
1. Guru yang tercatat aktif mengajar atau Kepala Sekolah yang tercatat aktif bertugas pada Data Pokok
Pendidikan (Dapodik) di 1 (satu) induk satuan pendidikan formal;
2. Guru aktif mengajar atau Kepala Sekolah aktif bertugas selama 1 (satu) tahun penuh pada tahun ajaran
…./… atau memiliki riwayat mengajar pada tahun ajaran sebelum tahun ajaran …/…; dan
3. Guru aktif mengajar atau Kepala Sekolah aktif bertugas pada tahun ajaran ..../.....
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tempat, ... / 20...
Mengetahui,
Kepala Sekolah a.n. Kepala Dinas .....
[Nama Sekolah ] Kepala Bidang ........,
[Nama ]
[Nama] NIP:
NIP.